Sote-uudistus http://jariwolf.puheenvuoro.uusisuomi.fi/taxonomy/term/132682/all Tue, 22 Jan 2019 17:53:33 +0200 fi Määräenemmistöpäätökset suur-reformeihin http://olli-pekkasalminen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268204-maaraenemmistopaatoksen-suur-reformeihin <p>Viime päivinä poliittiseen keskusteluun on noussut Maria Lohelan siirtyminen Sinisistä Liike Nyt:iin ja odotettavissa oleva tiukka soteäänestys eduskunnassa, sikäli mikäli lait tällä vaalikaudella isoon saliin ehtivät.&nbsp;</p><p>Julkisuudessa polemisoitu 100-99 asetelma ei välttämättä toteutune, mutta varsin tiukka äänestyksestä joka tapauksessa tulee. Tämä tarkoittaa sitä, että puolet kansanedustajista kannattaa suur-reformeja ja puolet vastustaa. Onko asetelma otollinen etenkin isoja asiakysymyksiä koskien joita sote -ja maakuntauudistukset ovat, demokratian ja päätöksen - oli se kumpi tahansa - näkökulmasta?&nbsp;</p><p>Olen taipuvainen ajatusmalliin, että mitä suuremmasta reformista on kysymys, sitä suuremmalla syyllä tulisi ottaa käyttöön ns. määräenemmistöpäätökset (2/3, 3/4) niissä kysymyksissä jotka vaikuttavat merkittävästi kansalaisten saamiin palveluihin ja asianomaisen hallinnonalan ja ministeriön budjettiin. Lakivaliokunnassa ja miksei oikeusministeriössä voitaisiin lähteä valmistelemaan mallia jossa 20-30 prosenttia ao. hallinnonalan menoista ollessa kyseessä, vaaditaan em. määräenemmistöpäätökset.&nbsp;</p><p>Ko. menettelyllä varmistetaan se, että päätökset saavat vahvan legitimiteetin - hyväksynnän - sekä isossa salissa, että kansalaisten keskuudessa. Jos sote- ja maakuntauudistukset menevät hiuskarvan erolla läpi jäävät kansalaiset varmasti pohtimaan sekä legitimiteettiä, että sitä, olikohan päätös todellakin oikea? Määräenemmistöpäätökset vahvistaisivat päätösten legitimiteettiä ja kansalaisten hyväksyntää suur-reformeissa. Toki yksinkertainen, ehdoton enemmistöpäätöskin on demokratiaa, mutta mitä suuremmista reformeista on kysymys sitä tarkoituksenmukaisempaa olisi soveltaa määräenemmmistöpäätöksiä.&nbsp;</p><p>Sarkastisesti voisi todeta, että yksinkertaisen, ehdottoman enemmistön osalta hyvänä puolena voidaan pitää sitä, että jälkiviisaita jää enemmän kuin määräenemmistöpäätöksissä. Tätäkin taustaa vasten määräenemmistöpäätöksille em. konseptilla saattaisi myös olla tilausta tästäkin näkövinkkelistä.&nbsp;</p><p>Myös ns. komiteamietintötyöhön paluulla saattaisi olla suur-reformien osalta tilausta. Mikäli sote- ja maakuntauudistukset karahtavat tällä vaalikaudella syystä tai toisesta kiville, vaalidebateissa puolueet voisivat fiksusti jo etukäteen tehdä &quot;herrasmies/nais-sopimuksen&quot;, että ovat seuraavassa hallituksessa ketkä tahansa, määräenemmistöpäätökset otetaan sote-uudistuksessa käyttöön ja komiteamietintötyömalliin palataan. Mietintötyötä luonnehditaan hitaaksi ja raskaaksi operaatioksi, mutta sitä ollenevat olleet muullakin tavoin valmistellut uudistukset jotka eivät ole päätyneet rippikouluiässä vieläkään maaliin.&nbsp;</p><p>Sote-reki on todettu useille hallituksille kohtalaisen raskaaksi vetää pelkin hallitusvoimin ja komiteamietintötyömalliin tuleekin palata, silläkin uhalla, että pelkästään hallitusvetoisesti sulkaa - niin hyvältä kun se saattaisi tuntuakin - hattuun ei ilmesty sillä siinä määrin isosta asiakokonaisuudesta on kysymys.&nbsp;</p><p>Esitys on vapaasti käytettävissä ja nostettavissa vaaliteemaksi, sikäli mikäli se hyvältä kuulostaa ja saattaisi tuoda muutaman hajaäänenkin.&nbsp;&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Viime päivinä poliittiseen keskusteluun on noussut Maria Lohelan siirtyminen Sinisistä Liike Nyt:iin ja odotettavissa oleva tiukka soteäänestys eduskunnassa, sikäli mikäli lait tällä vaalikaudella isoon saliin ehtivät. 

Julkisuudessa polemisoitu 100-99 asetelma ei välttämättä toteutune, mutta varsin tiukka äänestyksestä joka tapauksessa tulee. Tämä tarkoittaa sitä, että puolet kansanedustajista kannattaa suur-reformeja ja puolet vastustaa. Onko asetelma otollinen etenkin isoja asiakysymyksiä koskien joita sote -ja maakuntauudistukset ovat, demokratian ja päätöksen - oli se kumpi tahansa - näkökulmasta? 

Olen taipuvainen ajatusmalliin, että mitä suuremmasta reformista on kysymys, sitä suuremmalla syyllä tulisi ottaa käyttöön ns. määräenemmistöpäätökset (2/3, 3/4) niissä kysymyksissä jotka vaikuttavat merkittävästi kansalaisten saamiin palveluihin ja asianomaisen hallinnonalan ja ministeriön budjettiin. Lakivaliokunnassa ja miksei oikeusministeriössä voitaisiin lähteä valmistelemaan mallia jossa 20-30 prosenttia ao. hallinnonalan menoista ollessa kyseessä, vaaditaan em. määräenemmistöpäätökset. 

Ko. menettelyllä varmistetaan se, että päätökset saavat vahvan legitimiteetin - hyväksynnän - sekä isossa salissa, että kansalaisten keskuudessa. Jos sote- ja maakuntauudistukset menevät hiuskarvan erolla läpi jäävät kansalaiset varmasti pohtimaan sekä legitimiteettiä, että sitä, olikohan päätös todellakin oikea? Määräenemmistöpäätökset vahvistaisivat päätösten legitimiteettiä ja kansalaisten hyväksyntää suur-reformeissa. Toki yksinkertainen, ehdoton enemmistöpäätöskin on demokratiaa, mutta mitä suuremmista reformeista on kysymys sitä tarkoituksenmukaisempaa olisi soveltaa määräenemmmistöpäätöksiä. 

Sarkastisesti voisi todeta, että yksinkertaisen, ehdottoman enemmistön osalta hyvänä puolena voidaan pitää sitä, että jälkiviisaita jää enemmän kuin määräenemmistöpäätöksissä. Tätäkin taustaa vasten määräenemmistöpäätöksille em. konseptilla saattaisi myös olla tilausta tästäkin näkövinkkelistä. 

Myös ns. komiteamietintötyöhön paluulla saattaisi olla suur-reformien osalta tilausta. Mikäli sote- ja maakuntauudistukset karahtavat tällä vaalikaudella syystä tai toisesta kiville, vaalidebateissa puolueet voisivat fiksusti jo etukäteen tehdä "herrasmies/nais-sopimuksen", että ovat seuraavassa hallituksessa ketkä tahansa, määräenemmistöpäätökset otetaan sote-uudistuksessa käyttöön ja komiteamietintötyömalliin palataan. Mietintötyötä luonnehditaan hitaaksi ja raskaaksi operaatioksi, mutta sitä ollenevat olleet muullakin tavoin valmistellut uudistukset jotka eivät ole päätyneet rippikouluiässä vieläkään maaliin. 

Sote-reki on todettu useille hallituksille kohtalaisen raskaaksi vetää pelkin hallitusvoimin ja komiteamietintötyömalliin tuleekin palata, silläkin uhalla, että pelkästään hallitusvetoisesti sulkaa - niin hyvältä kun se saattaisi tuntuakin - hattuun ei ilmesty sillä siinä määrin isosta asiakokonaisuudesta on kysymys. 

Esitys on vapaasti käytettävissä ja nostettavissa vaaliteemaksi, sikäli mikäli se hyvältä kuulostaa ja saattaisi tuoda muutaman hajaäänenkin.  

]]>
2 http://olli-pekkasalminen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268204-maaraenemmistopaatoksen-suur-reformeihin#comments Maakuntauudistus Sote-uudistus Tue, 22 Jan 2019 15:53:33 +0000 Olli-Pekka Salminen http://olli-pekkasalminen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268204-maaraenemmistopaatoksen-suur-reformeihin
Nyt nähtiin Hjallis Harkimon yllätys, joka voi kaataa koko soten http://markkuhuusko.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268136-nyt-nahtiin-hjallis-harkimon-yllatys-joka-voi-kaataa-koko-soten <p>Juha Sipilän (kesk) hallituksen tärkeimmäksi nimetty hanke, sote-uudistus, horjahti entistä pahemmin, kun hallituspuolue sinisistä Liike Nytin eduskuntaryhmään loikannut Maria Lohela siirtyi uudistuksen vastustajien puolelle.</p><p>Lohela vaihtoi eduskuntaryhmää Harry Hjallis <a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/269820-tassa-hjallis-harkimon-jattiyllatys-kansanedustaja-lohela-liike-nytiin">Harkimon otettua häneen yhteyttä</a>. Siirtymä oli siis vahvasti Harkimon rakentama yllätys.</p><p>Tuorein tilannearvio on, että Sipilän hallituksella on takanaan <a href="https://yle.fi/uutiset/3-10606236">niukkaakin niukempi enemmistö 100&ndash;99</a>. Ääniä on jaossa 199, sillä eduskunnan puhemies Paula Risikko (kok) ei saa äänestää.</p><p>Matematiikka perustuu siihen, että hallituspuolueiden Elina Lepomäki (kok) ja Susanna Koski (kok) äänestävät suurella todennäköisyydellä vastustajien puolella. Näin he <a href="https://www.verkkouutiset.fi/sote-aanestyksesta-on-tulossa-tiukka-voimasuhteet-101-98/">ovat julkisuuteen kertoneet</a>.</p><p>Ratkaisevaa oli myös se, että oman ryhmänsä perustanut ex-keskustalainen Paavo Väyrynen palasi eduskuntaan ja korvasi siellä keskustalaisen Mikko Kärnän. <a href="https://www.verkkouutiset.fi/paavo-vayrynen-aanestan-sote-uudistusta-vastaan/">Väyrynen on myös kertonut</a> äänestävänsä hallituksen sotea vastaan.</p><p>Perussuomalaista sinisten riveihin vuonna 2017 siirtynyt Lohela haluaa tukea Harkimon operoimaa Liike Nytiä lähtemättä ehdolle eduskunta- tai eurovaaleihin.</p><p>Lohela kertoi tänään järjestetyssä tiedotustilaisuudessa <a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/269820-tassa-hjallis-harkimon-jattiyllatys-kansanedustaja-lohela-liike-nytiin">äänestävänsä sote-uudistusta vastaan</a>, jos asia tulee eduskunnan käsittelyyn. </p><p>Jos sote kaatuu, menee nurin myös maakuntauudistus. Tämä olisi iso tekijä kevään eduskuntavaaleissa.</p> Juha Sipilän (kesk) hallituksen tärkeimmäksi nimetty hanke, sote-uudistus, horjahti entistä pahemmin, kun hallituspuolue sinisistä Liike Nytin eduskuntaryhmään loikannut Maria Lohela siirtyi uudistuksen vastustajien puolelle.

Lohela vaihtoi eduskuntaryhmää Harry Hjallis Harkimon otettua häneen yhteyttä. Siirtymä oli siis vahvasti Harkimon rakentama yllätys.

Tuorein tilannearvio on, että Sipilän hallituksella on takanaan niukkaakin niukempi enemmistö 100–99. Ääniä on jaossa 199, sillä eduskunnan puhemies Paula Risikko (kok) ei saa äänestää.

Matematiikka perustuu siihen, että hallituspuolueiden Elina Lepomäki (kok) ja Susanna Koski (kok) äänestävät suurella todennäköisyydellä vastustajien puolella. Näin he ovat julkisuuteen kertoneet.

Ratkaisevaa oli myös se, että oman ryhmänsä perustanut ex-keskustalainen Paavo Väyrynen palasi eduskuntaan ja korvasi siellä keskustalaisen Mikko Kärnän. Väyrynen on myös kertonut äänestävänsä hallituksen sotea vastaan.

Perussuomalaista sinisten riveihin vuonna 2017 siirtynyt Lohela haluaa tukea Harkimon operoimaa Liike Nytiä lähtemättä ehdolle eduskunta- tai eurovaaleihin.

Lohela kertoi tänään järjestetyssä tiedotustilaisuudessa äänestävänsä sote-uudistusta vastaan, jos asia tulee eduskunnan käsittelyyn.

Jos sote kaatuu, menee nurin myös maakuntauudistus. Tämä olisi iso tekijä kevään eduskuntavaaleissa.

]]>
65 http://markkuhuusko.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268136-nyt-nahtiin-hjallis-harkimon-yllatys-joka-voi-kaataa-koko-soten#comments Kotimaa Sote-uudistus Mon, 21 Jan 2019 12:09:38 +0000 Markku Huusko http://markkuhuusko.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268136-nyt-nahtiin-hjallis-harkimon-yllatys-joka-voi-kaataa-koko-soten
Soten asiakasmaksujen iso kuva http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268058-soten-asiakasmaksujen-iso-kuva <p>Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) uutisoi 17.1.2018 omat laskelmansa Sipilän hallituksen esittämän uuden asiakasmaksulain (HE 310/2018 vp) vaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen eri käyttäjäryhmien kuluihin (<a href="https://blogi.thl.fi/asiakasmaksulaki-2021-miten-kay-pienituloisten-ja-paljon-sairastavien/"><u>https://blogi.thl.fi/asiakasmaksulaki-2021-miten-kay-pienituloisten-ja-paljon-sairastavien/</u></a>). Erityisesti lapsiperheet hyötyisivät alentuneista asiakasmaksuista, mutta toisaalta eläkeläisten maksut nousisivat (kotihoidon maksuja lukuun ottamatta). Kokonaisuutena hallituksen esitys on yritetty rakentaa kustannusneutraaliksi. Vaikka laskelmat on sinänsä tehty asianmukaisesti, on niissä jäänyt huomioimatta suomalaisen yhteiskunnan tulevaisuudenkuva. Vuonna 2018 syntyneiden lasten määrä oli pienin sataan vuoteen. Toisaalta vanhusväestön määrä kasvaa. Maksurasituksen uusi jakautuma merkitsee näin ollen todellisuudessa sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä kerättyjen maksujen määrän kasvamista 2020-luvulla. Tämä vastaa hyvin Sipilän hallituksen sote-paketin mallia. Sote-uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen kuluista on tarkoitus rahoittaa 1,4 mrd euroa maakuntien perimillä asiakasmaksuilla. Maakunnat voivat toki jättää asiakasmaksuja perimättä, mikä on kuitenkin epätodennäköistä, koska valtion antama rahoitus olisi mitä todennäköisimmin riittämätön palvelutarpeeseen nähden.</p><p>Suomen perustuslain 19 &sect; turvaa jokaiselle oikeuden sekä riittävään perustoimeentulon turvaan että riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Sosiaalisten perusoikeuksien vahva asema Suomen perustuslaissa johtuu niiden säätämishetken tilanteesta. Perusoikeusuudistusta tehtiin keskellä 90-luvun suurta lamaa. Samalla kun Suomen valtiosäännöstä poistettiin eduskunnan vähemmistön mahdollisuus jättää säästölakeja lepäämään, turvattiin perustuslaissa jokaiselle oikeus sosiaaliturvaan, mikä tekee eduskunnan enemmistöllekin vaikeaksi rikkoa hyvinvointivaltion perusteita. Eduskunnan perustuslakivaliokunta onkin arvioinut sosiaalisiin perusoikeuksiin tavallisilla laeilla kohdistuvia rajoituksia aivan yhtä tiukasti, kuin muitakin perusoikeusrajoituksia. Sosiaaliturvan heikentämistä ajaneet hallitukset ovat kuitenkin kukin vuorollaan turvautuneet ns. salami-taktiikkaan, joista sosiaaliturvasta leikataan pieni pala kerrallaan. Näin yritetään perusturvan heikentäminen saada ainakin näyttämään perustuslain kannalta hyväksyttävältä.</p><p>Perusturvan heikennykset ovat viime vuosina kohdistuneet erityisesti eläkeläisiin. Välillä tuntuu sille, kuin valtiovarainministeriön silmissä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävä vanhus olisi yhteiskunnan vihollinen numero yksi. Eläkkeellä olevien kansalaisten toimeentulo-ongelmat ovat viime vuosina lisääntyneet. Suomessa n. 200&nbsp;000 eläkeläisen arvioidaan elävän köyhyysrajan alapuolella. Käytännössä köyhä eläkeläinen joutuu hakemaan toimeentulotukea taikka vapautusta asiakasmaksuista, jos hän haluaa noista maksuista selvitä. Turvautuminen viimekätiseen sosiaaliturvaan eli toimeentulotukeen tarpeellisten terveyspalvelujen saamiseksi ei kuitenkaan ole sosiaaliturvajärjestelmän kannalta mitenkään tarkoituksenmukaista.</p><p>Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen asiakasmaksut muodostavat vain osan terveydenhuollon käyttäjien omavastuusta. He joutuvat maksamaan omasta pussistaan niin lääkkeistä, hoitotarvikkeista kuin matkakustannuksista. Lääkkeiden ns. maksukatto vuonna 2019 on 572 euroa. Hoitotarvikkeiden jakelun osalta kustannukset vaihtelevat, sillä hoitotarvikkeiden jakelun osalta eri kunnissa on eri sairauksien osalta erilaisia käytäntöjä. On kuitenkin epätodennäköistä, että rahoituksen riittävyyden kanssa kamppailevat maakunnat lisäisivät sote-uudistuksen toteutuessa hoitotarvikkeiden maksutonta jakelua. Matkakulujen korvausten osalta sairausvakuutuksen omavastuiden ns. matkakatto on 300 euroa. Asiakasmaksulakiin ehdotettu asiakasmaksujen maksukatto olisi 683 euroa kalenterivuoden aikana. Yhteensä omavastuut vastaavat keskimääräisen työeläkkeen kuukausimäärää.</p><p>Asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on Suomessa kansainvälisesti katsottuna korkea. Kotitaloudet maksavat nykyisin noin viidenneksen sosiaali- ja terveydenhuollon käyttömenoista. Tästä osuudesta 57 prosenttia oli asiakasmaksuja. Hallituksen asiakasmaksulakia koskevan esityksen perustelujen mukaan maksukatto on nykyisin täyttynyt 2,9 prosentilla väestöstä ja 7,4&nbsp;prosentilla tasasuuruisia maksuja maksaneista eli noin 162 000 henkilöllä.</p><p>Asiakasmaksuja perustellaan usein sillä, että ne vähentävät palvelujen turhaa käyttöä ja ohjaavat kysyntää tarkoituksenmukaiseen suuntaa. Allekirjoittaneen oma kokemus ei tue kumpaakaan väitettä. Esimerkiksi HUS perii perumattomista käynneistä korotettua asiakasmaksua. Valtaosa perumattomista käynneistä on kuitenkin mielenterveyspotilaiden käyntejä ja näihin käynteihin maksuilla ei näytä olevan muuta vaikutusta, kuin että maksujen perimiskulut lisäävät mielenterveyspotilaiden toimeentulo-ongelmia. Esimerkki omavastuiden huonosta ohjausvaikutuksesta on taas se, ettei potilas osaa valita lääkettään sen tuoman terveyshyödyn mukaan, vaan korkea omavastuu johtaa helposti hyödyllisenkin lääkkeen käytön laiminlyöntiin.</p><p>Euroopan komission asettama asiantuntijaryhmä (EXHP), jonka tehtävänä on suosittaa komissiolle terveysjärjestelmien taloudellisesti kestävän kehitystä tukevia ratkaisuja, totesi vuonna 2016 antamassaan raportissa (<a href="https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/015_access_healthservices_en.pdf"><u>https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/015_access_healthservices_en.pdf</u></a>), että EU:n jäsenmaiden tulisi pitää terveyspalvelujen käyttäjien itse maksama osuus (out-of-pocket expenses) mahdollisimman pienenä ja näin varmistaa terveyspalvelujen saatavuus koko väestölleen. Valitettavasti hallituksen asiakasmaksulakiesitys ei suositusta noudata. Suomalaisen sosiaaliturvan isossa kuvassa terveydenhuollon verorahoitteista osuutta pyritään eri tavoin supistamaan. On kuitenkin hyvä muistaa, että luottamus sosiaaliturvan riittävyyteen on suomalaisen yhteiskunnan vakauden perustaa ja että isollakaan määrällä hävittäjälentokoneita ei voida turvata yhteiskunnan sisäistä turvallisuutta.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) uutisoi 17.1.2018 omat laskelmansa Sipilän hallituksen esittämän uuden asiakasmaksulain (HE 310/2018 vp) vaikutuksista sosiaali- ja terveyspalvelujen eri käyttäjäryhmien kuluihin (https://blogi.thl.fi/asiakasmaksulaki-2021-miten-kay-pienituloisten-ja-paljon-sairastavien/). Erityisesti lapsiperheet hyötyisivät alentuneista asiakasmaksuista, mutta toisaalta eläkeläisten maksut nousisivat (kotihoidon maksuja lukuun ottamatta). Kokonaisuutena hallituksen esitys on yritetty rakentaa kustannusneutraaliksi. Vaikka laskelmat on sinänsä tehty asianmukaisesti, on niissä jäänyt huomioimatta suomalaisen yhteiskunnan tulevaisuudenkuva. Vuonna 2018 syntyneiden lasten määrä oli pienin sataan vuoteen. Toisaalta vanhusväestön määrä kasvaa. Maksurasituksen uusi jakautuma merkitsee näin ollen todellisuudessa sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä kerättyjen maksujen määrän kasvamista 2020-luvulla. Tämä vastaa hyvin Sipilän hallituksen sote-paketin mallia. Sote-uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen kuluista on tarkoitus rahoittaa 1,4 mrd euroa maakuntien perimillä asiakasmaksuilla. Maakunnat voivat toki jättää asiakasmaksuja perimättä, mikä on kuitenkin epätodennäköistä, koska valtion antama rahoitus olisi mitä todennäköisimmin riittämätön palvelutarpeeseen nähden.

Suomen perustuslain 19 § turvaa jokaiselle oikeuden sekä riittävään perustoimeentulon turvaan että riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Sosiaalisten perusoikeuksien vahva asema Suomen perustuslaissa johtuu niiden säätämishetken tilanteesta. Perusoikeusuudistusta tehtiin keskellä 90-luvun suurta lamaa. Samalla kun Suomen valtiosäännöstä poistettiin eduskunnan vähemmistön mahdollisuus jättää säästölakeja lepäämään, turvattiin perustuslaissa jokaiselle oikeus sosiaaliturvaan, mikä tekee eduskunnan enemmistöllekin vaikeaksi rikkoa hyvinvointivaltion perusteita. Eduskunnan perustuslakivaliokunta onkin arvioinut sosiaalisiin perusoikeuksiin tavallisilla laeilla kohdistuvia rajoituksia aivan yhtä tiukasti, kuin muitakin perusoikeusrajoituksia. Sosiaaliturvan heikentämistä ajaneet hallitukset ovat kuitenkin kukin vuorollaan turvautuneet ns. salami-taktiikkaan, joista sosiaaliturvasta leikataan pieni pala kerrallaan. Näin yritetään perusturvan heikentäminen saada ainakin näyttämään perustuslain kannalta hyväksyttävältä.

Perusturvan heikennykset ovat viime vuosina kohdistuneet erityisesti eläkeläisiin. Välillä tuntuu sille, kuin valtiovarainministeriön silmissä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävä vanhus olisi yhteiskunnan vihollinen numero yksi. Eläkkeellä olevien kansalaisten toimeentulo-ongelmat ovat viime vuosina lisääntyneet. Suomessa n. 200 000 eläkeläisen arvioidaan elävän köyhyysrajan alapuolella. Käytännössä köyhä eläkeläinen joutuu hakemaan toimeentulotukea taikka vapautusta asiakasmaksuista, jos hän haluaa noista maksuista selvitä. Turvautuminen viimekätiseen sosiaaliturvaan eli toimeentulotukeen tarpeellisten terveyspalvelujen saamiseksi ei kuitenkaan ole sosiaaliturvajärjestelmän kannalta mitenkään tarkoituksenmukaista.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen asiakasmaksut muodostavat vain osan terveydenhuollon käyttäjien omavastuusta. He joutuvat maksamaan omasta pussistaan niin lääkkeistä, hoitotarvikkeista kuin matkakustannuksista. Lääkkeiden ns. maksukatto vuonna 2019 on 572 euroa. Hoitotarvikkeiden jakelun osalta kustannukset vaihtelevat, sillä hoitotarvikkeiden jakelun osalta eri kunnissa on eri sairauksien osalta erilaisia käytäntöjä. On kuitenkin epätodennäköistä, että rahoituksen riittävyyden kanssa kamppailevat maakunnat lisäisivät sote-uudistuksen toteutuessa hoitotarvikkeiden maksutonta jakelua. Matkakulujen korvausten osalta sairausvakuutuksen omavastuiden ns. matkakatto on 300 euroa. Asiakasmaksulakiin ehdotettu asiakasmaksujen maksukatto olisi 683 euroa kalenterivuoden aikana. Yhteensä omavastuut vastaavat keskimääräisen työeläkkeen kuukausimäärää.

Asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on Suomessa kansainvälisesti katsottuna korkea. Kotitaloudet maksavat nykyisin noin viidenneksen sosiaali- ja terveydenhuollon käyttömenoista. Tästä osuudesta 57 prosenttia oli asiakasmaksuja. Hallituksen asiakasmaksulakia koskevan esityksen perustelujen mukaan maksukatto on nykyisin täyttynyt 2,9 prosentilla väestöstä ja 7,4 prosentilla tasasuuruisia maksuja maksaneista eli noin 162 000 henkilöllä.

Asiakasmaksuja perustellaan usein sillä, että ne vähentävät palvelujen turhaa käyttöä ja ohjaavat kysyntää tarkoituksenmukaiseen suuntaa. Allekirjoittaneen oma kokemus ei tue kumpaakaan väitettä. Esimerkiksi HUS perii perumattomista käynneistä korotettua asiakasmaksua. Valtaosa perumattomista käynneistä on kuitenkin mielenterveyspotilaiden käyntejä ja näihin käynteihin maksuilla ei näytä olevan muuta vaikutusta, kuin että maksujen perimiskulut lisäävät mielenterveyspotilaiden toimeentulo-ongelmia. Esimerkki omavastuiden huonosta ohjausvaikutuksesta on taas se, ettei potilas osaa valita lääkettään sen tuoman terveyshyödyn mukaan, vaan korkea omavastuu johtaa helposti hyödyllisenkin lääkkeen käytön laiminlyöntiin.

Euroopan komission asettama asiantuntijaryhmä (EXHP), jonka tehtävänä on suosittaa komissiolle terveysjärjestelmien taloudellisesti kestävän kehitystä tukevia ratkaisuja, totesi vuonna 2016 antamassaan raportissa (https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/015_access_healthservices_en.pdf), että EU:n jäsenmaiden tulisi pitää terveyspalvelujen käyttäjien itse maksama osuus (out-of-pocket expenses) mahdollisimman pienenä ja näin varmistaa terveyspalvelujen saatavuus koko väestölleen. Valitettavasti hallituksen asiakasmaksulakiesitys ei suositusta noudata. Suomalaisen sosiaaliturvan isossa kuvassa terveydenhuollon verorahoitteista osuutta pyritään eri tavoin supistamaan. On kuitenkin hyvä muistaa, että luottamus sosiaaliturvan riittävyyteen on suomalaisen yhteiskunnan vakauden perustaa ja että isollakaan määrällä hävittäjälentokoneita ei voida turvata yhteiskunnan sisäistä turvallisuutta.

]]>
17 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268058-soten-asiakasmaksujen-iso-kuva#comments Kotimaa Asiakasmaksut Eläkeläisköyhyys Perusoikeudet Sote-uudistus Sun, 20 Jan 2019 08:42:04 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/268058-soten-asiakasmaksujen-iso-kuva
Kun omatkin hylkäsivät Annika Saarikon http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267229-kun-omatkin-hylkasivat-annika-saarikon <p>Eduskunnassa nähtiin keskiviikkona&nbsp;<a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/268847-kaikkien-aikojen-vedatys-jarkyttavaa-ryostokapitalismia-ministeri-saarikko">poikkeuksellinen ryöpytys&nbsp;</a>siinä mielessä, että edes hallituspuolueiden edustajat eivät juurikaan puolustaneet hallituksen esitystä lähetekeskustelussa.</p><p>Kyse on anestesialeikkauksia koskevasta esityksestä, jolla hallitus haluaa perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikon (kesk) mukaan korjata aiemman päivystysasetuksen aiheuttamaa epäselvää tilannetta. Saarikko huomautti eduskunnassa, että tälläkin hetkellä monet sairaanhoitopiirit ostavat yksityisiltä sairaaloilta leikkaustoimintoja.</p><p>Eduskuntakeskustelussa useammaltakin keskustalaiselta kansanedustajalta tuli kritiikkiä esityksestä. Kokoomuslaisista äänessä oli vain yksi kansanedustaja, jonka hänkin kritisoi lakiesityksen 30 minuutin aikarajaa. Hallitus esittää, että potilas pitäisi pystyä siirtämään 30 minuutissa jatkohoitoon laajan valmiuden sairaalaan.</p><p>Puheenvuoron käyttivät esimerkiksi Niilo Keränen (kesk), Hanna-Leena Mattila (kesk) ja Mari-Leena Talvitie (kok).</p><p>Oppositio pääsi rellestämään oikein kunnolla, syyttäen hallitusta muun muassa &rdquo;ryöstökapitalismista&rdquo; ja &rdquo;kaikkien aikojen vedätyksestä&rdquo;.</p><p>Mitä hallituspuolueiden kansanedustajien käytös kertoo? Asiaa valottaa keskustan eduskuntaryhmän puheenjohtajan Antti Kaikkosen kommentti torstain&nbsp;<a href="https://areena.yle.fi/1-50041908">Ylen Ykkösaamussa</a>. Kaikkonen heittää epäilyksen varjon sen ylle, ehditäänkö anestesialeikkauksia koskevaa hallituksen sote-lakiesitystä edes saada käsiteltyä eduskunnassa enää tällä vaalikaudella.</p><p>&rdquo;Tässä on kysymys siitä, että julkisella ja yksityisellä leikkaustoiminnalla on samanlaiset kriteerit ja laatuvaatimukset. Se esitys ei ole täysin ongelmaton, se täytyy nyt huolella katsoa eduskuntakäsittelyssä &ndash;&nbsp;on varmaan siinä ja siinä, ehditäänkö sitä ylipäätään käsitelläkään, koska tässä on hyvin tiukka ruuhka, mutta se täytyy huolella katsoa. Potilaan kannalta hyvää on nyt esimerkiksi se, että se mahdollistaa jonojen purkamista aiempaa paremmin&rdquo;, Antti Kaikkonen sanoi Ykkösaamussa.</p><p>Tämä voi selittää sitä, miksi jopa omat kansanedustajat äityivät kritisoimaan keskustalaisen ministerin esitystä &ndash; ja miksi niin moni hallituspuolueiden kansanedustaja vaikeni.</p><p>Toinen yksinkertainen selitys eduskunnan ryöpytysnäytelmälle on se, että eduskuntavaalit käydään kolmen kuukauden kuluttua. Vaalien läheisyys alkaa näkyä. Se, että yhden pienehkön sote-kokonaisuuden osasen aikataulu näyttää epävarmalta antaa hallituspuolueiden edustajille mahdollisuuden irtopisteiden kalasteluun.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Eduskunnassa nähtiin keskiviikkona poikkeuksellinen ryöpytys siinä mielessä, että edes hallituspuolueiden edustajat eivät juurikaan puolustaneet hallituksen esitystä lähetekeskustelussa.

Kyse on anestesialeikkauksia koskevasta esityksestä, jolla hallitus haluaa perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikon (kesk) mukaan korjata aiemman päivystysasetuksen aiheuttamaa epäselvää tilannetta. Saarikko huomautti eduskunnassa, että tälläkin hetkellä monet sairaanhoitopiirit ostavat yksityisiltä sairaaloilta leikkaustoimintoja.

Eduskuntakeskustelussa useammaltakin keskustalaiselta kansanedustajalta tuli kritiikkiä esityksestä. Kokoomuslaisista äänessä oli vain yksi kansanedustaja, jonka hänkin kritisoi lakiesityksen 30 minuutin aikarajaa. Hallitus esittää, että potilas pitäisi pystyä siirtämään 30 minuutissa jatkohoitoon laajan valmiuden sairaalaan.

Puheenvuoron käyttivät esimerkiksi Niilo Keränen (kesk), Hanna-Leena Mattila (kesk) ja Mari-Leena Talvitie (kok).

Oppositio pääsi rellestämään oikein kunnolla, syyttäen hallitusta muun muassa ”ryöstökapitalismista” ja ”kaikkien aikojen vedätyksestä”.

Mitä hallituspuolueiden kansanedustajien käytös kertoo? Asiaa valottaa keskustan eduskuntaryhmän puheenjohtajan Antti Kaikkosen kommentti torstain Ylen Ykkösaamussa. Kaikkonen heittää epäilyksen varjon sen ylle, ehditäänkö anestesialeikkauksia koskevaa hallituksen sote-lakiesitystä edes saada käsiteltyä eduskunnassa enää tällä vaalikaudella.

”Tässä on kysymys siitä, että julkisella ja yksityisellä leikkaustoiminnalla on samanlaiset kriteerit ja laatuvaatimukset. Se esitys ei ole täysin ongelmaton, se täytyy nyt huolella katsoa eduskuntakäsittelyssä – on varmaan siinä ja siinä, ehditäänkö sitä ylipäätään käsitelläkään, koska tässä on hyvin tiukka ruuhka, mutta se täytyy huolella katsoa. Potilaan kannalta hyvää on nyt esimerkiksi se, että se mahdollistaa jonojen purkamista aiempaa paremmin”, Antti Kaikkonen sanoi Ykkösaamussa.

Tämä voi selittää sitä, miksi jopa omat kansanedustajat äityivät kritisoimaan keskustalaisen ministerin esitystä – ja miksi niin moni hallituspuolueiden kansanedustaja vaikeni.

Toinen yksinkertainen selitys eduskunnan ryöpytysnäytelmälle on se, että eduskuntavaalit käydään kolmen kuukauden kuluttua. Vaalien läheisyys alkaa näkyä. Se, että yhden pienehkön sote-kokonaisuuden osasen aikataulu näyttää epävarmalta antaa hallituspuolueiden edustajille mahdollisuuden irtopisteiden kalasteluun.

]]>
49 http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267229-kun-omatkin-hylkasivat-annika-saarikon#comments Eduskuntavaalit 2019 Politiikka Sote-uudistus Thu, 10 Jan 2019 10:09:29 +0000 Jenni Tamminen http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267229-kun-omatkin-hylkasivat-annika-saarikon
Ei valinnanvapautta vaan heti omalle lääkärille http://veikkopoyhonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267063-ei-valinnanvapautta-vaan-heti-omalle-laakarille <p>4 sote-asiantuntijaa emeritusprofessori Martti Kekomäki, ex-poliitikko Osmo Soininvaara, yleislääketieteen professori Päivi Korhonen ja Husin entinen johtaja Aki Lindén esittävät sote-ratkaisuksi 1000 lääkärin lisäystä terveyskeskuksiin. Heidän mielestään malli olisi sekä edullisin että järkevin. He esittelevät mallinsa Helsingin Sanomissa sunnuntai-sivuilla loppiaisena 6.1.-19. Edellämainittujen asiantuntijoiden mukaan olisi järkevämpää ja halvempaa palkata terveyskeskuksiin tuhat yleislääkäriä kuin hajottaa koko systeemi.</p><p>&nbsp;</p><p>Kokoomuslainen toisinajattelija-kansanedustaja Elina Lepomäki viittaa Ruotsiin, jossa on Suomea aikaisemmin otettu käyttöön valinnanvapaus ja maakunnallinen (maakäräjät) malli. Lepomäen mukaan &rdquo;Sote-menojen bkt-osuus Ruotsissa on kaksi prosenttia korkeampi, ja rahamääräisesti menot ovat kasvaneet nopeammin kuin meillä&rdquo;. Hän povaa, että Suomeen esitetyssä mallissa kustannukset voivat räjähtää, kun kilpailu ei toimi kunnolla ja muutamat suuret terveysyritykset jakavat markkinat. (HS 6.1.-19.)</p><p>&nbsp;</p><p>Eduskunta äänestää sote-uudistuksesta lähiviikkoina. Toivoa sopii, että kansanedustajat noudattaisivat enemmän terveen järjen kuin puoluepoliittisten lehmänkauppojen ääntä. Eduskunta voi turvallisin mielin hylätä sote-uudistukseen liittyvät ehdotukset. Uudella hallituksella ei tule menemään enää koko vaalikautta Suomeen sopivan ratkaisun löytämiseen. Sote-uudistusta järkevämpiä, toimivampia ja edullisempia malleja on tarjolla. Kansalaiselle on tärkeää, että hän pääsee omalle lääkärilleen silloin, kun tarve on. Valinnanvapaus olkoon käytössä, kun kansalainen menee oopperaan tai teatteriin ja valitsee itselleen mieleistä ohjelmaa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> 4 sote-asiantuntijaa emeritusprofessori Martti Kekomäki, ex-poliitikko Osmo Soininvaara, yleislääketieteen professori Päivi Korhonen ja Husin entinen johtaja Aki Lindén esittävät sote-ratkaisuksi 1000 lääkärin lisäystä terveyskeskuksiin. Heidän mielestään malli olisi sekä edullisin että järkevin. He esittelevät mallinsa Helsingin Sanomissa sunnuntai-sivuilla loppiaisena 6.1.-19. Edellämainittujen asiantuntijoiden mukaan olisi järkevämpää ja halvempaa palkata terveyskeskuksiin tuhat yleislääkäriä kuin hajottaa koko systeemi.

 

Kokoomuslainen toisinajattelija-kansanedustaja Elina Lepomäki viittaa Ruotsiin, jossa on Suomea aikaisemmin otettu käyttöön valinnanvapaus ja maakunnallinen (maakäräjät) malli. Lepomäen mukaan ”Sote-menojen bkt-osuus Ruotsissa on kaksi prosenttia korkeampi, ja rahamääräisesti menot ovat kasvaneet nopeammin kuin meillä”. Hän povaa, että Suomeen esitetyssä mallissa kustannukset voivat räjähtää, kun kilpailu ei toimi kunnolla ja muutamat suuret terveysyritykset jakavat markkinat. (HS 6.1.-19.)

 

Eduskunta äänestää sote-uudistuksesta lähiviikkoina. Toivoa sopii, että kansanedustajat noudattaisivat enemmän terveen järjen kuin puoluepoliittisten lehmänkauppojen ääntä. Eduskunta voi turvallisin mielin hylätä sote-uudistukseen liittyvät ehdotukset. Uudella hallituksella ei tule menemään enää koko vaalikautta Suomeen sopivan ratkaisun löytämiseen. Sote-uudistusta järkevämpiä, toimivampia ja edullisempia malleja on tarjolla. Kansalaiselle on tärkeää, että hän pääsee omalle lääkärilleen silloin, kun tarve on. Valinnanvapaus olkoon käytössä, kun kansalainen menee oopperaan tai teatteriin ja valitsee itselleen mieleistä ohjelmaa.

]]>
3 http://veikkopoyhonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267063-ei-valinnanvapautta-vaan-heti-omalle-laakarille#comments Sote-uudistus Mon, 07 Jan 2019 13:59:59 +0000 Veikko Pöyhönen http://veikkopoyhonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/267063-ei-valinnanvapautta-vaan-heti-omalle-laakarille
Sote ja valtiontuki http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266982-sote-ja-valtiontuki <p>Euroopan unionin perussopimukset kieltävät pääsääntöisesti sellaiset jäsenvaltioiden taloudelliseen toimintaan kohdistamat valtiontuet, joilla on vaikutuksia yhteismarkkinoiden toimintaan. Yhteiskunnan tuottaminen palvelujen ja markkinamekanismin yhteensovittaminen onkin siksi taitolaji. Sote-uudistuksen suunnittelussa ja toteuttamisessa yhteensovittamista yritettiin ensin ajatuksella, että julkisen toimijan palvelut tuotettaisiin yhtiömuodossa. Tällöin Sipilän hallituksen lakiesityksissä perusteena yhtiöittämiselle oli EU-oikeuden vaatimus kilpailuneutraliteetista. Julkisten terveyspalvelujen yhtiöittäminen ja mahdollinen myyminen yksityisille sijoittajille olisi sopinut hyvin myös Sipilän hallituksen valitsemaan toimintatapaan &rdquo;suomalaisen yhteiskunnan uudistamiseksi&rdquo;. Kun tämä malli kaatui eduskunnassa Suomen perustuslain vastaisena (<a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/PeVL_26+2017.pdf"><u>https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/PeVL_26+2017.pdf</u></a>), lähti hallitus rakentamaan korjattua esitystä, jossa yhtäkkiä julkisen ja yksityisen kilpailu samoilla markkinoilla ei ollutkaan yhteismarkkinalainsäädännön vastaista. Perusteena oli tällä kertaa, etteivät terveyspalvelut sote-uudistuksen jälkeen muodostaisi Suomessa mitään kilpailtua markkinaa. Ainakin allekirjoittaneen mielestä hallituksen alkuperäisen sote-esityksen ja korjatun sote-esityksen perustelut lyövät toisiaan pahasti korvalle.</p><p>Sote-esityksen kilpailuoikeudellisiin ongelmiin kiinnittää huomiota myös Elinkeinoelämän valtuuskunta (EVA) 4.1.2018 julkaistussa raportissaan &rdquo;Kilpailua kaksilla rattailla&rdquo; (<a href="https://www.eva.fi/blog/2019/01/04/nain-suomi-yrittaa-kiertaa-sote-lainsaadannossa-eun-valtiontukisaannoksia/"><u>https://www.eva.fi/blog/2019/01/04/nain-suomi-yrittaa-kiertaa-sote-lainsaadannossa-eun-valtiontukisaannoksia/</u></a>). Raportti arvioi, että Suomen hallitus pyrkii sote-esityksissään kiertämään EU:n valtiontukisääntöjä. Ongelmaan ovat jo aikaisemmin kiinnittäneet huomiota lukuisat kilpailuoikeuden asiantuntijat, jotka ovat pitäneet välttämättömänä, että erityisesti hallituksen esitys laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali ja terveydenhuollossa (valinnanvapauslaki) alistettaisiin Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 108 artiklan mukaiseen ennakkoilmoitusmenettelyyn (notifioitaisiin) EU:n komissiolle ennen lakiesityksen käsittelyä. Näin voitaisiin varmistua siitä, että laki täyttäisi EU:n perussopimusten kansalliselle lainsäädännölle asettamat vaatimukset. Myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kiinnitti hallituksen korjatusta sote-esityksessä 1.6.2018 antamassaan lausunnossaan (<a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_15+2018.aspx"><u>https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_15+2018.aspx</u></a>) huomiota siihen, että sote-lakiesitystä korjaavan eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulee varmistua lakiesitysten EU-oikeudellisesta hyväksyttävyydestä ja notifikaation tarpeellisuudesta/tarpeettomuudesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuittasi asian kuitenkin valinnanvapauslaista laatimassaan mietintöluonnoksessa vähin perusteluin lähinnä vain toteamalla, ettei se pitänyt lakiesityksen notifikaatiota komissiolle tarpeellisena (<a href="https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvaliokunta/Documents/MIETINTÖLUONNOS_valinnanvapaus_HE_16_2018.pdf"><u>https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvaliokunta/Documents/MIETINTÖLUONNOS_valinnanvapaus_HE_16_2018.pdf</u></a>).</p><p>Sote-lakiesityksissä ns. kiellettynä valtiontukena on pidetty ennen kaikkea sitä, että maakuntien liikelaitoksen osana toimivat julkiset sote-keskukset nauttivat konkurssisuojaa. Ts. vaikka ne toimisivat tappiollisesti, on julkinen valta velvollinen rahoittamaan niiden toiminnan. Tällöin yksityiset sote-keskukset joutuisivat puolestaan toimimaan olosuhteissa, joissa ne joutuisivat pitämän joko kustannuksensa keinotekoisen alhaalla (eli tarjoamaan vaatimuksia huonompaa palvelua) taikka tekemään tappiota. Tappiota tekevää yritystä uhkaa sitten konkurssi, jollei se rahoita sote-keskustensa toimintaa jonkun muun kannattavan liiketoiminnan (esim. työterveyshuolto) tuotoilla</p><p>Toisena kielletyn valtiontuen elementtinä kilpailuoikeuden asiantuntijat ovat nostaneet esiin. maakuntien rahoituksen. Kun kunnilla on verotusoikeus, ei rahoituksen tueksi ole tarvittu monimutkaista takausjärjestelmää. Maakunnilla ei sen sijaan verotusoikeutta olisi, mutta niiden vastuulle siirtyisivät sote-toimintoihin kohdistuvat kuntien ja kuntayhtymien velat. Esimerkiksi sairaanhoitopiireillä on n. 4 miljardin euron suuruinen lainakanta, jonka valtio joutuisi takaamaan (eli antamaan valtiontukea) velallisen vaihtuessa kuntaorganisaatiosta maakunnaksi.</p><p>Kielletyn valtiontuen lisäksi sote-lainsäädäntöön liittyy muitakin kilpailuoikeudellisia ongelmia. Pidän itse varsin ongelmallisena ns. valtakunnallisten palvelujen pakkokäyttöön liittyvää sääntelyä. Valtio on perustanut sekä sote-kiinteistöjä (Maakuntien tilakeskus Oy) että maakuntien tietohallintoa (Vimana Oy, SoteDigi Oy) varten yhtiöt, jotka se on pääomittanut. Maakuntien tulee jatkossa käyttää näiden yhtiöiden palveluja, vaikka esimerkiksi lukuisat yritykset tarjoavat sote-toimijoille IT-palveluja ja EU:n hankintadirektiivi edellyttää lähtökohtaisesti julkisten hankintayksikköjen kilpailuttavan palvelunsa. Myöskään sote-palvelujen laajamittainen (1,6 mrd euron arvoinen) siirtäminen asiakassetelipalveluksi ei ole hankintalainsäädännön kannalta ongelmatonta. Yhteismarkkinoiden toimivuuden kannalta hankintamenettelyn avoimuus on hyvin tärkeää ja yksityisiltä toimijoilta hankitut sote-palvelut ovat vuodesta 2016 lähtien kuuluneet hankintadirektiivin mukaan kilpailutettaviin palveluihin. Asiakassetelillä annettuihin palveluihin ei kuitenkaan sovelleta hankintalainsäädäntöä. Käytännössä Suomi hyvin laajamittaisella asiakassetelijärjestelmällä kiertäisi myös hankintadirektiivin vaatimuksia sote-palvelujen kilpailuttamisesta, millä voi myös olla vaikutuksia noiden palvelujen (ylikorkeaan) hintatasoon.</p><p>Pessimistisimmät arvioijat näkevät hallituksen haluttomuudessa varmistautua sote-lainsäädännön kilpailuoikeudellisesta hyväksyttävyydessä jopa salajuonen, jolla halutaan ajaa uudistuksen valmistelu lopulta tilanteeseen, jossa komissio lopulta toteaa yhteisölainsäädännön edellyttävän Suomen julkisten palvelujen yhtiöittämistä vastoin oman perustuslakimme vaatimuksia. Sipilän hallituksen lainvalmistelun varsin heikon tason tuntien en itse kuitenkaan näin sofistikoituun juoneen usko. Ennemminkin kyse on siitä, että sote-lainvalmistelun lähtökohdissa on sellainen kilpailuoikeudellinen valuvika, jota ei millään lakiteknisin keinoin pystytä korjaamaan oman perustuslakimme ja EU-oikeuden vaatimukset yhtä aikaa täyttäväksi.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Euroopan unionin perussopimukset kieltävät pääsääntöisesti sellaiset jäsenvaltioiden taloudelliseen toimintaan kohdistamat valtiontuet, joilla on vaikutuksia yhteismarkkinoiden toimintaan. Yhteiskunnan tuottaminen palvelujen ja markkinamekanismin yhteensovittaminen onkin siksi taitolaji. Sote-uudistuksen suunnittelussa ja toteuttamisessa yhteensovittamista yritettiin ensin ajatuksella, että julkisen toimijan palvelut tuotettaisiin yhtiömuodossa. Tällöin Sipilän hallituksen lakiesityksissä perusteena yhtiöittämiselle oli EU-oikeuden vaatimus kilpailuneutraliteetista. Julkisten terveyspalvelujen yhtiöittäminen ja mahdollinen myyminen yksityisille sijoittajille olisi sopinut hyvin myös Sipilän hallituksen valitsemaan toimintatapaan ”suomalaisen yhteiskunnan uudistamiseksi”. Kun tämä malli kaatui eduskunnassa Suomen perustuslain vastaisena (https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/PeVL_26+2017.pdf), lähti hallitus rakentamaan korjattua esitystä, jossa yhtäkkiä julkisen ja yksityisen kilpailu samoilla markkinoilla ei ollutkaan yhteismarkkinalainsäädännön vastaista. Perusteena oli tällä kertaa, etteivät terveyspalvelut sote-uudistuksen jälkeen muodostaisi Suomessa mitään kilpailtua markkinaa. Ainakin allekirjoittaneen mielestä hallituksen alkuperäisen sote-esityksen ja korjatun sote-esityksen perustelut lyövät toisiaan pahasti korvalle.

Sote-esityksen kilpailuoikeudellisiin ongelmiin kiinnittää huomiota myös Elinkeinoelämän valtuuskunta (EVA) 4.1.2018 julkaistussa raportissaan ”Kilpailua kaksilla rattailla” (https://www.eva.fi/blog/2019/01/04/nain-suomi-yrittaa-kiertaa-sote-lainsaadannossa-eun-valtiontukisaannoksia/). Raportti arvioi, että Suomen hallitus pyrkii sote-esityksissään kiertämään EU:n valtiontukisääntöjä. Ongelmaan ovat jo aikaisemmin kiinnittäneet huomiota lukuisat kilpailuoikeuden asiantuntijat, jotka ovat pitäneet välttämättömänä, että erityisesti hallituksen esitys laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali ja terveydenhuollossa (valinnanvapauslaki) alistettaisiin Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 108 artiklan mukaiseen ennakkoilmoitusmenettelyyn (notifioitaisiin) EU:n komissiolle ennen lakiesityksen käsittelyä. Näin voitaisiin varmistua siitä, että laki täyttäisi EU:n perussopimusten kansalliselle lainsäädännölle asettamat vaatimukset. Myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kiinnitti hallituksen korjatusta sote-esityksessä 1.6.2018 antamassaan lausunnossaan (https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_15+2018.aspx) huomiota siihen, että sote-lakiesitystä korjaavan eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulee varmistua lakiesitysten EU-oikeudellisesta hyväksyttävyydestä ja notifikaation tarpeellisuudesta/tarpeettomuudesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuittasi asian kuitenkin valinnanvapauslaista laatimassaan mietintöluonnoksessa vähin perusteluin lähinnä vain toteamalla, ettei se pitänyt lakiesityksen notifikaatiota komissiolle tarpeellisena (https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvaliokunta/Documents/MIETINTÖLUONNOS_valinnanvapaus_HE_16_2018.pdf).

Sote-lakiesityksissä ns. kiellettynä valtiontukena on pidetty ennen kaikkea sitä, että maakuntien liikelaitoksen osana toimivat julkiset sote-keskukset nauttivat konkurssisuojaa. Ts. vaikka ne toimisivat tappiollisesti, on julkinen valta velvollinen rahoittamaan niiden toiminnan. Tällöin yksityiset sote-keskukset joutuisivat puolestaan toimimaan olosuhteissa, joissa ne joutuisivat pitämän joko kustannuksensa keinotekoisen alhaalla (eli tarjoamaan vaatimuksia huonompaa palvelua) taikka tekemään tappiota. Tappiota tekevää yritystä uhkaa sitten konkurssi, jollei se rahoita sote-keskustensa toimintaa jonkun muun kannattavan liiketoiminnan (esim. työterveyshuolto) tuotoilla

Toisena kielletyn valtiontuen elementtinä kilpailuoikeuden asiantuntijat ovat nostaneet esiin. maakuntien rahoituksen. Kun kunnilla on verotusoikeus, ei rahoituksen tueksi ole tarvittu monimutkaista takausjärjestelmää. Maakunnilla ei sen sijaan verotusoikeutta olisi, mutta niiden vastuulle siirtyisivät sote-toimintoihin kohdistuvat kuntien ja kuntayhtymien velat. Esimerkiksi sairaanhoitopiireillä on n. 4 miljardin euron suuruinen lainakanta, jonka valtio joutuisi takaamaan (eli antamaan valtiontukea) velallisen vaihtuessa kuntaorganisaatiosta maakunnaksi.

Kielletyn valtiontuen lisäksi sote-lainsäädäntöön liittyy muitakin kilpailuoikeudellisia ongelmia. Pidän itse varsin ongelmallisena ns. valtakunnallisten palvelujen pakkokäyttöön liittyvää sääntelyä. Valtio on perustanut sekä sote-kiinteistöjä (Maakuntien tilakeskus Oy) että maakuntien tietohallintoa (Vimana Oy, SoteDigi Oy) varten yhtiöt, jotka se on pääomittanut. Maakuntien tulee jatkossa käyttää näiden yhtiöiden palveluja, vaikka esimerkiksi lukuisat yritykset tarjoavat sote-toimijoille IT-palveluja ja EU:n hankintadirektiivi edellyttää lähtökohtaisesti julkisten hankintayksikköjen kilpailuttavan palvelunsa. Myöskään sote-palvelujen laajamittainen (1,6 mrd euron arvoinen) siirtäminen asiakassetelipalveluksi ei ole hankintalainsäädännön kannalta ongelmatonta. Yhteismarkkinoiden toimivuuden kannalta hankintamenettelyn avoimuus on hyvin tärkeää ja yksityisiltä toimijoilta hankitut sote-palvelut ovat vuodesta 2016 lähtien kuuluneet hankintadirektiivin mukaan kilpailutettaviin palveluihin. Asiakassetelillä annettuihin palveluihin ei kuitenkaan sovelleta hankintalainsäädäntöä. Käytännössä Suomi hyvin laajamittaisella asiakassetelijärjestelmällä kiertäisi myös hankintadirektiivin vaatimuksia sote-palvelujen kilpailuttamisesta, millä voi myös olla vaikutuksia noiden palvelujen (ylikorkeaan) hintatasoon.

Pessimistisimmät arvioijat näkevät hallituksen haluttomuudessa varmistautua sote-lainsäädännön kilpailuoikeudellisesta hyväksyttävyydessä jopa salajuonen, jolla halutaan ajaa uudistuksen valmistelu lopulta tilanteeseen, jossa komissio lopulta toteaa yhteisölainsäädännön edellyttävän Suomen julkisten palvelujen yhtiöittämistä vastoin oman perustuslakimme vaatimuksia. Sipilän hallituksen lainvalmistelun varsin heikon tason tuntien en itse kuitenkaan näin sofistikoituun juoneen usko. Ennemminkin kyse on siitä, että sote-lainvalmistelun lähtökohdissa on sellainen kilpailuoikeudellinen valuvika, jota ei millään lakiteknisin keinoin pystytä korjaamaan oman perustuslakimme ja EU-oikeuden vaatimukset yhtä aikaa täyttäväksi.

]]>
7 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266982-sote-ja-valtiontuki#comments Kotimaa Euroopan unioni Kilpailuneutraliteetti Perustuslaki Sote-uudistus Sun, 06 Jan 2019 08:20:24 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266982-sote-ja-valtiontuki
Sote ja joulun henki http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266345-sote-ja-joulun-henki <p>Hallintoylilääkäri nuokkui kotinsa työhuoneessa unen rajamailla välillä torkahdelleen. Joulu oli tulossa, mutta vielä piti saada muutama asia valmiiksi ennen pyhiä. Perhe valitti ainaista työsidonnaisuutta, mutta hallintoylilääkäri piti itse tärkeämpänä saada lausunnot, suunnitelmat ja selvitykset aikataulujen mukaisesti valmiiksi. Hallintoylilääkärin huone olikin täynnä valtavia paperipinoja eri aiheista. Hallituksen esitykset sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi keräsivät jo pölyä huoneen nurkassa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan samasta aiheesta antamien mietintöjen muutaman sadan sivun paketti oli sekin päätynyt hyllyn päälle odottamaan viimeisiä lausuntokierroksia. Vielä pitäisi saada valmiiksi raportti erään yliopiston tutkimusvilppiepäilyistä ja pari päivitettyä toimintaohjetta sairaanhoitopiirille. Kello lähestyi puolta yötä ja hallintoylilääkärin silmät painuivat kiinni.</p><p>Hallintoylilääkäri havahtui huoneen ovelta kuuluvaan kolinaan. Ovella seisoi utuinen hahmo, joka muistutti hallintoylilääkärin jo edesmennyttä kansankoulun opettajaa. Kylmät väreet hiipivät hallintoylilääkärin selkäpiihin. &rdquo;Olen joulun henki ja näytän sinulle menneen, nykyisen ja tulevan joulusi&rdquo;, hahmo sanoi. Yhtäkkiä hallintoylilääkäri huomasi olevansa lounaissuomalaisen terveyskeskuksen päivystyshuoneessa. Oli vuosi 1988. Nuori ja hoikka lääketieteen lisensiaatti söi päivystyshuoneessa perusterveydenhuollon kuntayhtymän tarjoamaa kinkkuvoileipää ja joulupuuroa. Hallintoylilääkäri tunnisti itsensä 30 vuotta nuorempana. Päivystämässä silloin niin kuin viitenä aikaisempanakin jouluna tuota ennen, hallintoylilääkäri ajatteli. Tuo terveyskeskus oli silloin maankuulu toimintamalleistaan. Hallintoylilääkäri muisteli kaiholla, kuinka terveyskeskuslääkäriä 80-luvulla arvostettiin. Mikä ihme oikein perusterveydenhuollossa sen jälkeen muuttui. &rdquo;Muistatko suuren laman&rdquo; joulun henki sanoi. Hallintoylilääkäri muisti hyvin sen, miten yhtäkkiä 1990-luvun alussa oli lääkäreillekin vaikea saada töitä ja erikoistumispaikkoja karsittiin kovalla kädellä. Terveyskeskuksien rahoitus ei koskaan palannut ennalleen ja 90-luvun koulutusleikkausten jäljet näkyvät vieläkin lääkäripulana. No onneksi itse löysin itselleni muita töitä, hallintoylilääkäri ajatteli. &rdquo;Ajatteletko vain itseäsi&rdquo;, moitti joulun henki.</p><p>Joulun hengen väri tummeni eikä se enää ollut yhtä läpinäkyvä, kuin aiemmin. Samassa hallintoylilääkäri huomasi olevansa Töölön sairaalan päivystyksessä Helsingissä. &rdquo;Näytän sinulle nyt, miltä joulu sairaalassasi näyttää&rdquo;, joulun henki sanoi. Traumapäivystyksessä oli joulusta huolimatta täysi tohina. Enemmistö potilaista oli, kuten aina, juovuksissa. Vartijat pitivät pahiten remuavat potilaat järjestyksessä. Joukkoa täydensivät luitaan murtaneet ja valittavat vanhukset, sillä valkea joulu oli paitsi kaunis myös liukas. Onneksi olemme rakentamassa uutta sairaalaa tapaturmapotilaille, hallintoylilääkäri ajatteli, nykyisten päivystysten kapasiteetti ei alkuunkaan riitä pääkaupunkiseudun kasvavan väestön tarpeisiin. &rdquo;Luuletko tosiaan, että potilaiden kokemus tällaisesta meluista ja ruuhkaisesta päivystyksestä on hyvä&rdquo;, joulun henki totesi. Onhan siinä parannettavaa, ajatteli hallintoylilääkäri, joka sai pöydälleen vuosittain runsaasti valituksia juuri päivystysten toiminnasta. Vain pari päivää aikaisemmin hallintoylilääkäri oli myös käynyt läpi raportin siitä, miten mm. traumapotilaiden pääsy jatkohoitoon oli vuonna 2018 huonontunut jatkohoitopaikkojen puutteen ja kuntoutuksen kapasiteettiongelmien takia.</p><p>Hengen väri muuttui yhä tummemmaksi ja sen ilme vihaisemmaksi. &rdquo;Mehän olemme kuitenkin jatkuvasti pyrkineet integroimaan sairaalan palveluja perusterveydenhuollon kanssa&rdquo;, hallintoylilääkäri yritti selitellä. &rdquo;Näytän sinulle, mitä tapahtuu, jos ette siinä onnistu&rdquo;, henki sanoi. Samassa hallintoylilääkäri huomasi olevansa Uuden Lastensairaalan jo ränsistyneessä aulassa. Aulan huonekalut olivat rikki ja selvästikään tilaa ei oltu vähään aika siivottu. Myös henkilökunta loisti poissaolollaan. &rdquo;Olet vuodessa 2048&rdquo;, joulun henki sanoi. &rdquo;Mitä hienolle lastensairaalalle on tapahtunut&rdquo;, ihmetteli hallintoylilääkäri, vaikka hän hyvin tiesi, että sairaalan käyttöiäksi lasketaan yleensä 30 vuotta. Joulun henki selitti tilannetta: &rdquo;Sote-uudistus alkoi vaikuttaa 2020-luvulla. Terveydenhuollon rahoitusta leikattiin ja kalliita hoitoja priorisoitiin kovalla kädellä. Suomalaiset varakkaat potilaat alkoivatkin hakeutua ulkomaille parempaan hoitoon. Erityisesti lapsille otettiin uusia vakuutuksia, jotka mahdollistivat hakeutumisen mm. Ruotsiin ja Viroon hoidettavaksi.&rdquo; &rdquo;Mitä ihmettä&rdquo;, hallintoylilääkäri ihmetteli, &rdquo;virolaiset lapsipotilaathan tulevat Suomeen hoitoon&rdquo;. &rdquo;Virta kääntyi 2020-luvun lopulla&rdquo;, henki vastasi, &rdquo;Viron alhaisempi veroaste ja nopea tunneliyhteys Tallinnan on siirtänyt osaavan työvoiman 2030-luvulla Suomenlahden eteläpuolelle. Suomen kolminkertainen verotus kunta-, maakunta- ja valtionveroineen ei innosta palkkatyön tekemisen Suomessa. Silti valtiontalous näyttää aikanaan valittujen kalliiden hallintomallien takia 2040-luvulla miinusta&rdquo;. &rdquo;Maakuntien tilakeskus Oy alensi Uudesta Lastensairaalasta sen omistajalle maksettavia vuokria valtion kehysbudjettien edellyttämälle tasolle jo 2020-luvulla sekä leikkasi sairaalakiinteistön ylläpidon kustannuksia. Tämän jälkeen sairaala alkoi ränsistyä&rdquo;, lisäsi henki kuin pisteenä i:n päälle. &rdquo;Muista mitä näit&rdquo;, henki sanoi ja katosi.</p><p>Hallintoylilääkäri avasi silmiään työhuoneessaan, mutta joulun hengen viesti oli yhä hänen mielessään. &rdquo;Huomenna työnnän työt syrjään, soitan vanhemmilleni hyvän joulun toivotukset ja koristelen kuusen lasten kanssa&rdquo;, hän ajatteli. &rdquo;Sitä ennen täytyy vielä varoittaa tuon huonon sote-uudistuksen haitoista&rdquo;, pohti hän avaten samalla Uuden Suomen blogisivunsa.</p><p>---</p><p>Tämä blogi on mukaelma Charles Dickensin joulutarinasta (&rdquo;<em>A Christmas Carol</em>&rdquo;) vuodelta 1843. Dickensin tarinan jouluinen opetus on paitsi myötäelämisen ja auttamisen tärkeyden korostaminen, myös että asioihin ja epäkohtiin pitää yrittää vaikuttaa, kun vaikuttamisen aika on. Joulutarinan myötä toivotan sekä kaikille blogini lukijoille että terveydenhuollossa jouluna työskenteleville oikein rauhallista joulua.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Hallintoylilääkäri nuokkui kotinsa työhuoneessa unen rajamailla välillä torkahdelleen. Joulu oli tulossa, mutta vielä piti saada muutama asia valmiiksi ennen pyhiä. Perhe valitti ainaista työsidonnaisuutta, mutta hallintoylilääkäri piti itse tärkeämpänä saada lausunnot, suunnitelmat ja selvitykset aikataulujen mukaisesti valmiiksi. Hallintoylilääkärin huone olikin täynnä valtavia paperipinoja eri aiheista. Hallituksen esitykset sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi keräsivät jo pölyä huoneen nurkassa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan samasta aiheesta antamien mietintöjen muutaman sadan sivun paketti oli sekin päätynyt hyllyn päälle odottamaan viimeisiä lausuntokierroksia. Vielä pitäisi saada valmiiksi raportti erään yliopiston tutkimusvilppiepäilyistä ja pari päivitettyä toimintaohjetta sairaanhoitopiirille. Kello lähestyi puolta yötä ja hallintoylilääkärin silmät painuivat kiinni.

Hallintoylilääkäri havahtui huoneen ovelta kuuluvaan kolinaan. Ovella seisoi utuinen hahmo, joka muistutti hallintoylilääkärin jo edesmennyttä kansankoulun opettajaa. Kylmät väreet hiipivät hallintoylilääkärin selkäpiihin. ”Olen joulun henki ja näytän sinulle menneen, nykyisen ja tulevan joulusi”, hahmo sanoi. Yhtäkkiä hallintoylilääkäri huomasi olevansa lounaissuomalaisen terveyskeskuksen päivystyshuoneessa. Oli vuosi 1988. Nuori ja hoikka lääketieteen lisensiaatti söi päivystyshuoneessa perusterveydenhuollon kuntayhtymän tarjoamaa kinkkuvoileipää ja joulupuuroa. Hallintoylilääkäri tunnisti itsensä 30 vuotta nuorempana. Päivystämässä silloin niin kuin viitenä aikaisempanakin jouluna tuota ennen, hallintoylilääkäri ajatteli. Tuo terveyskeskus oli silloin maankuulu toimintamalleistaan. Hallintoylilääkäri muisteli kaiholla, kuinka terveyskeskuslääkäriä 80-luvulla arvostettiin. Mikä ihme oikein perusterveydenhuollossa sen jälkeen muuttui. ”Muistatko suuren laman” joulun henki sanoi. Hallintoylilääkäri muisti hyvin sen, miten yhtäkkiä 1990-luvun alussa oli lääkäreillekin vaikea saada töitä ja erikoistumispaikkoja karsittiin kovalla kädellä. Terveyskeskuksien rahoitus ei koskaan palannut ennalleen ja 90-luvun koulutusleikkausten jäljet näkyvät vieläkin lääkäripulana. No onneksi itse löysin itselleni muita töitä, hallintoylilääkäri ajatteli. ”Ajatteletko vain itseäsi”, moitti joulun henki.

Joulun hengen väri tummeni eikä se enää ollut yhtä läpinäkyvä, kuin aiemmin. Samassa hallintoylilääkäri huomasi olevansa Töölön sairaalan päivystyksessä Helsingissä. ”Näytän sinulle nyt, miltä joulu sairaalassasi näyttää”, joulun henki sanoi. Traumapäivystyksessä oli joulusta huolimatta täysi tohina. Enemmistö potilaista oli, kuten aina, juovuksissa. Vartijat pitivät pahiten remuavat potilaat järjestyksessä. Joukkoa täydensivät luitaan murtaneet ja valittavat vanhukset, sillä valkea joulu oli paitsi kaunis myös liukas. Onneksi olemme rakentamassa uutta sairaalaa tapaturmapotilaille, hallintoylilääkäri ajatteli, nykyisten päivystysten kapasiteetti ei alkuunkaan riitä pääkaupunkiseudun kasvavan väestön tarpeisiin. ”Luuletko tosiaan, että potilaiden kokemus tällaisesta meluista ja ruuhkaisesta päivystyksestä on hyvä”, joulun henki totesi. Onhan siinä parannettavaa, ajatteli hallintoylilääkäri, joka sai pöydälleen vuosittain runsaasti valituksia juuri päivystysten toiminnasta. Vain pari päivää aikaisemmin hallintoylilääkäri oli myös käynyt läpi raportin siitä, miten mm. traumapotilaiden pääsy jatkohoitoon oli vuonna 2018 huonontunut jatkohoitopaikkojen puutteen ja kuntoutuksen kapasiteettiongelmien takia.

Hengen väri muuttui yhä tummemmaksi ja sen ilme vihaisemmaksi. ”Mehän olemme kuitenkin jatkuvasti pyrkineet integroimaan sairaalan palveluja perusterveydenhuollon kanssa”, hallintoylilääkäri yritti selitellä. ”Näytän sinulle, mitä tapahtuu, jos ette siinä onnistu”, henki sanoi. Samassa hallintoylilääkäri huomasi olevansa Uuden Lastensairaalan jo ränsistyneessä aulassa. Aulan huonekalut olivat rikki ja selvästikään tilaa ei oltu vähään aika siivottu. Myös henkilökunta loisti poissaolollaan. ”Olet vuodessa 2048”, joulun henki sanoi. ”Mitä hienolle lastensairaalalle on tapahtunut”, ihmetteli hallintoylilääkäri, vaikka hän hyvin tiesi, että sairaalan käyttöiäksi lasketaan yleensä 30 vuotta. Joulun henki selitti tilannetta: ”Sote-uudistus alkoi vaikuttaa 2020-luvulla. Terveydenhuollon rahoitusta leikattiin ja kalliita hoitoja priorisoitiin kovalla kädellä. Suomalaiset varakkaat potilaat alkoivatkin hakeutua ulkomaille parempaan hoitoon. Erityisesti lapsille otettiin uusia vakuutuksia, jotka mahdollistivat hakeutumisen mm. Ruotsiin ja Viroon hoidettavaksi.” ”Mitä ihmettä”, hallintoylilääkäri ihmetteli, ”virolaiset lapsipotilaathan tulevat Suomeen hoitoon”. ”Virta kääntyi 2020-luvun lopulla”, henki vastasi, ”Viron alhaisempi veroaste ja nopea tunneliyhteys Tallinnan on siirtänyt osaavan työvoiman 2030-luvulla Suomenlahden eteläpuolelle. Suomen kolminkertainen verotus kunta-, maakunta- ja valtionveroineen ei innosta palkkatyön tekemisen Suomessa. Silti valtiontalous näyttää aikanaan valittujen kalliiden hallintomallien takia 2040-luvulla miinusta”. ”Maakuntien tilakeskus Oy alensi Uudesta Lastensairaalasta sen omistajalle maksettavia vuokria valtion kehysbudjettien edellyttämälle tasolle jo 2020-luvulla sekä leikkasi sairaalakiinteistön ylläpidon kustannuksia. Tämän jälkeen sairaala alkoi ränsistyä”, lisäsi henki kuin pisteenä i:n päälle. ”Muista mitä näit”, henki sanoi ja katosi.

Hallintoylilääkäri avasi silmiään työhuoneessaan, mutta joulun hengen viesti oli yhä hänen mielessään. ”Huomenna työnnän työt syrjään, soitan vanhemmilleni hyvän joulun toivotukset ja koristelen kuusen lasten kanssa”, hän ajatteli. ”Sitä ennen täytyy vielä varoittaa tuon huonon sote-uudistuksen haitoista”, pohti hän avaten samalla Uuden Suomen blogisivunsa.

---

Tämä blogi on mukaelma Charles Dickensin joulutarinasta (”A Christmas Carol”) vuodelta 1843. Dickensin tarinan jouluinen opetus on paitsi myötäelämisen ja auttamisen tärkeyden korostaminen, myös että asioihin ja epäkohtiin pitää yrittää vaikuttaa, kun vaikuttamisen aika on. Joulutarinan myötä toivotan sekä kaikille blogini lukijoille että terveydenhuollossa jouluna työskenteleville oikein rauhallista joulua.

]]>
5 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266345-sote-ja-joulun-henki#comments Kotimaa Joulu Päivystys Sote-uudistus Terveyskeskus Sun, 23 Dec 2018 07:43:16 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/266345-sote-ja-joulun-henki
Olisiko sote-lainsäädäntö korjattavissa? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265936-olisiko-sote-lainsaadanto-korjattavissa <p>Kansanedustajat aloittavat jo joulutaukoaan lukuun ottamatta eduskunnan perustuslakivaliokuntaa, joka kokoontuu vielä 17.12.2018 käsittelemään henkilötietojen käsittelyä poliisissa ja puolustusvoimissa koskevia lakeja. Sitä edeltävä viikko kului valiokunnalta pitkälti sote- ja maakuntauudistusta koskevien valiokuntamietintöjen asiantuntijakuulemisissa. Itsekin annoin lausuntoni valiokunnalle sekä soten tietosuojaongelmista että uudelleen muotoillun asiakassuunnitelman velvoittavuudesta.</p><p>Perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemiset jatkuvat tammikuun 2019 puoliväliin. Perustuslakivaliokunta joutuu arvioimaan mm, onko hallituksen ja eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan linjaus (josta kilpailuoikeuden asiantuntijat ovat erimieltä), ettei sote-lainsäädännöllä tarvitse notifioida EU:n komissiolle, Suomen perustuslain 1 &sect; 3 momenttiin sisällytetyn jäsenvaltion lojaliteettivelvoitteen ja EU:n perussopimusten mukainen. Arvioitavana ovat myös soten tietosuojaa, asiakassuunnitelmaa sekä siihen liittyvää oikeusturvaa koskevat hankalat juridiset kysymykset. Uudistuksen läpivieminen eduskunnassa ennen vaalikauden viimeisten valtiopäivien päättymistä maaliskuussa 2019 alkaakin aikataulullisesti vaikuttaa lähinnä teoreettiselle (<a href="https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/6e31fe41-e956-490d-a867-85e753bda8ea"><u>https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/6e31fe41-e956-490d-a867-85e753bda8ea</u></a>).</p><p>Useimmat poliittiset puolueet ovat tietääkseni seuraavaa hallitusohjelmaa varten laatineet kaksi vaihtoehtoista neuvottelusuunnitelmaa. Toisen sen varalta, että hallituksen sote/maakunta-uudistus menee läpi ja sitä ruvetaan vaalien jälkeen korjaamaan. Toisen sitten siihen tilanteeseen, ettei sote/maakunta-uudistusta ehditä eduskunnassa käsitellä ja että hallituksen esitys näin raukeaa. Perustuslakivaliokunnassa esillä olevat juridiset ongelmat asettavat toki reunaehdot kummallekin vaihtoehdolle.</p><p>Olen itse useissa syksyn 2018 sote-aiheisissa esitelmätilaisuuksissa tuonut esiin, että jotkut soten ongelmat ovat korjattavissa mutta joitain lakipaketissa valittuja malleja olisi lähes mahdotonta vaalien jälkeen korjata. Esimerkiksi maakuntien määrä (18) on ollut nykyisen hallituksen päähallituspuolueen vaatimus, johon muilla suurilla puolueilla ei välttämättä ole yhtä suurta sitoutumista. Maakuntien määrää olisi melko helppo vähentää joko nopeammalla taikka hitaammalla aikataululla.</p><p>Soteen rakennettu rahoitusleikkuri (korkeintaan 0,9 % kasvu sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeesta riippumatta) on sekin helposti korjattavissa. Useimmat oppositiopuolueet (etenkin Vihreät, SDP ja Vasemmistoliitto) ovat olleet hyvin kriittisiä pyrkimykselle leikata näin voimakkaasti soten rahoitusta. Tämäkin ongelma on helppo korjata käytännössä vain yhtä rahoituslain pykälää muuttamalla.</p><p>Kannustimien puute on ollut yksi terveystaloustieteen asiantuntijoiden keskeinen kritiikin aihe soteen ehdotetun kapitaatiorahoitusmallin osalta. Ilman kannustimia eri toimijat kovin helposti siirtävät vastuuta kustannuksista toisilleen. Kannustimien rakentaminen on kuitenkin hidasta, koska käytettävissä pitäisi olla tietoja hoidon laadusta ja vaikuttavuudesta.</p><p>Edellä esitetyt ongelmat olisivat lakiteknisesti suhteellisen helppoja korjata, jos niiden muuttamiseen olisi poliittista tahtoa. Eräät lakipaketin rakenteelliset ratkaisut ovat kuitenkin sellaisia valuvikoja, joita ei voi korjata romuttamatta koko uudistusta. Sote-uudistuksen lähtökohtana on ollut terveydenhuollon markkinaehtoistaminen. Siksi siinä on pyritty järjestäjän ja tuottajan erottamiseen eli että sama julkinen toimija ei saisi sekä järjestää että tuottaa julkisia palveluja. Tuon mallin eduista ei ole juurikaan mitään näyttöä, vaan useimmissa maissa tällaisesta mallista on luovuttu sen aiheuttamien lisäkustannusten takia. Suomessa jopa terveysvakuutuksia myyvät vakuutusyhtiöt ovat &rdquo;järjestämisen&rdquo; ohella pyrkineet itse aikaisempaa enemmän myös tuottamaan terveyspalveluja ja näin lisäämään tehokkuuttaan. Sipilän hallitukseen esityksissä järjestäjän ja tuottajan erottaminen on johtanut monimutkaisiin ja epätarkoituksenmukaisiin organisatorisiin ratkaisuihin, joiden purkaminen olisi hyvin haastavaa.</p><p>Terveydenhuollon asiantuntijat ovat kritisoineet jatkuvasti sotea siitä, että ehdotettu tuotantotapa monituottajamallissa rikkoo nykyiset toimivat hoitoketjut ja tekee eri toimijoiden yhteistoiminnan lähinnä haaveeksi. Maakuntien pitäisi pystyä sekä ylläpitämään kilpailua että rakentamaan yhteistoimintaa eli yhdistämään tuli ja vesi toimivan järjestelmän aikaansaamiseksi. Jos toimivat hoitoketjut rikotaan, menee niiden rakentamiseen helposti jälleen yhden sukupolven työpanos ja samalla tuhotaan yksi maailman kustannustehokkaimmista terveydenhuoltojärjestelmistä.</p><p>Teknisesti notifikaation tekeminen EU:n komissiolle on helppoa, mutta julkisen toimijan ja yksityisen sektorin kilpailevaa asemaa voi olla vaikea perustella komissiolle. Alun perin Sipilän hallitus halusi sparrata jo ennestään kustannustehokasta järjestelmäämme laittamalla julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sektorin kilpailemaan keskenään. Kun perustuslakimme kuitenkin rajoittaa julkisen vallan velvoitteiden yksityistämistä (kuten perustuslakivaliokunta kesällä 2017 totesi), putosi tältä esitykseltä pohja. EU:n kilpailuoikeus ei taas hyväksy valtiontukea (esim. konkurssisuojaa) markkinoilla toimivalle julkiselle sote-tuottajalle. Niinpä hallituksen soteen suunnittelema rakenne on joko oman perustuslakimme taikka EU:n perustamissopimusten vastainen. Ongelman ratkaisu olisi käyttää yhteisölainsäädännön hyväksymiä yksityisen ja julkisen yhteistoiminnan mekanismeja (eli julkista hankintaa).</p><p>Kaiken kaikkiaan eduskunnan käsittelyssä olevaan sote-pakettiin liittyy siis sellaisia valuvikoja (erityisesti järjestäjän ja tuottajan erottaminen, integraation hajottaminen sekä julkisen ja yksityisen kilpailuasetelma), joita ei ole käytännössä mahdollista korjata romahduttamatta koko uudistusrakennelmaa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Kansanedustajat aloittavat jo joulutaukoaan lukuun ottamatta eduskunnan perustuslakivaliokuntaa, joka kokoontuu vielä 17.12.2018 käsittelemään henkilötietojen käsittelyä poliisissa ja puolustusvoimissa koskevia lakeja. Sitä edeltävä viikko kului valiokunnalta pitkälti sote- ja maakuntauudistusta koskevien valiokuntamietintöjen asiantuntijakuulemisissa. Itsekin annoin lausuntoni valiokunnalle sekä soten tietosuojaongelmista että uudelleen muotoillun asiakassuunnitelman velvoittavuudesta.

Perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemiset jatkuvat tammikuun 2019 puoliväliin. Perustuslakivaliokunta joutuu arvioimaan mm, onko hallituksen ja eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan linjaus (josta kilpailuoikeuden asiantuntijat ovat erimieltä), ettei sote-lainsäädännöllä tarvitse notifioida EU:n komissiolle, Suomen perustuslain 1 § 3 momenttiin sisällytetyn jäsenvaltion lojaliteettivelvoitteen ja EU:n perussopimusten mukainen. Arvioitavana ovat myös soten tietosuojaa, asiakassuunnitelmaa sekä siihen liittyvää oikeusturvaa koskevat hankalat juridiset kysymykset. Uudistuksen läpivieminen eduskunnassa ennen vaalikauden viimeisten valtiopäivien päättymistä maaliskuussa 2019 alkaakin aikataulullisesti vaikuttaa lähinnä teoreettiselle (https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/6e31fe41-e956-490d-a867-85e753bda8ea).

Useimmat poliittiset puolueet ovat tietääkseni seuraavaa hallitusohjelmaa varten laatineet kaksi vaihtoehtoista neuvottelusuunnitelmaa. Toisen sen varalta, että hallituksen sote/maakunta-uudistus menee läpi ja sitä ruvetaan vaalien jälkeen korjaamaan. Toisen sitten siihen tilanteeseen, ettei sote/maakunta-uudistusta ehditä eduskunnassa käsitellä ja että hallituksen esitys näin raukeaa. Perustuslakivaliokunnassa esillä olevat juridiset ongelmat asettavat toki reunaehdot kummallekin vaihtoehdolle.

Olen itse useissa syksyn 2018 sote-aiheisissa esitelmätilaisuuksissa tuonut esiin, että jotkut soten ongelmat ovat korjattavissa mutta joitain lakipaketissa valittuja malleja olisi lähes mahdotonta vaalien jälkeen korjata. Esimerkiksi maakuntien määrä (18) on ollut nykyisen hallituksen päähallituspuolueen vaatimus, johon muilla suurilla puolueilla ei välttämättä ole yhtä suurta sitoutumista. Maakuntien määrää olisi melko helppo vähentää joko nopeammalla taikka hitaammalla aikataululla.

Soteen rakennettu rahoitusleikkuri (korkeintaan 0,9 % kasvu sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeesta riippumatta) on sekin helposti korjattavissa. Useimmat oppositiopuolueet (etenkin Vihreät, SDP ja Vasemmistoliitto) ovat olleet hyvin kriittisiä pyrkimykselle leikata näin voimakkaasti soten rahoitusta. Tämäkin ongelma on helppo korjata käytännössä vain yhtä rahoituslain pykälää muuttamalla.

Kannustimien puute on ollut yksi terveystaloustieteen asiantuntijoiden keskeinen kritiikin aihe soteen ehdotetun kapitaatiorahoitusmallin osalta. Ilman kannustimia eri toimijat kovin helposti siirtävät vastuuta kustannuksista toisilleen. Kannustimien rakentaminen on kuitenkin hidasta, koska käytettävissä pitäisi olla tietoja hoidon laadusta ja vaikuttavuudesta.

Edellä esitetyt ongelmat olisivat lakiteknisesti suhteellisen helppoja korjata, jos niiden muuttamiseen olisi poliittista tahtoa. Eräät lakipaketin rakenteelliset ratkaisut ovat kuitenkin sellaisia valuvikoja, joita ei voi korjata romuttamatta koko uudistusta. Sote-uudistuksen lähtökohtana on ollut terveydenhuollon markkinaehtoistaminen. Siksi siinä on pyritty järjestäjän ja tuottajan erottamiseen eli että sama julkinen toimija ei saisi sekä järjestää että tuottaa julkisia palveluja. Tuon mallin eduista ei ole juurikaan mitään näyttöä, vaan useimmissa maissa tällaisesta mallista on luovuttu sen aiheuttamien lisäkustannusten takia. Suomessa jopa terveysvakuutuksia myyvät vakuutusyhtiöt ovat ”järjestämisen” ohella pyrkineet itse aikaisempaa enemmän myös tuottamaan terveyspalveluja ja näin lisäämään tehokkuuttaan. Sipilän hallitukseen esityksissä järjestäjän ja tuottajan erottaminen on johtanut monimutkaisiin ja epätarkoituksenmukaisiin organisatorisiin ratkaisuihin, joiden purkaminen olisi hyvin haastavaa.

Terveydenhuollon asiantuntijat ovat kritisoineet jatkuvasti sotea siitä, että ehdotettu tuotantotapa monituottajamallissa rikkoo nykyiset toimivat hoitoketjut ja tekee eri toimijoiden yhteistoiminnan lähinnä haaveeksi. Maakuntien pitäisi pystyä sekä ylläpitämään kilpailua että rakentamaan yhteistoimintaa eli yhdistämään tuli ja vesi toimivan järjestelmän aikaansaamiseksi. Jos toimivat hoitoketjut rikotaan, menee niiden rakentamiseen helposti jälleen yhden sukupolven työpanos ja samalla tuhotaan yksi maailman kustannustehokkaimmista terveydenhuoltojärjestelmistä.

Teknisesti notifikaation tekeminen EU:n komissiolle on helppoa, mutta julkisen toimijan ja yksityisen sektorin kilpailevaa asemaa voi olla vaikea perustella komissiolle. Alun perin Sipilän hallitus halusi sparrata jo ennestään kustannustehokasta järjestelmäämme laittamalla julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sektorin kilpailemaan keskenään. Kun perustuslakimme kuitenkin rajoittaa julkisen vallan velvoitteiden yksityistämistä (kuten perustuslakivaliokunta kesällä 2017 totesi), putosi tältä esitykseltä pohja. EU:n kilpailuoikeus ei taas hyväksy valtiontukea (esim. konkurssisuojaa) markkinoilla toimivalle julkiselle sote-tuottajalle. Niinpä hallituksen soteen suunnittelema rakenne on joko oman perustuslakimme taikka EU:n perustamissopimusten vastainen. Ongelman ratkaisu olisi käyttää yhteisölainsäädännön hyväksymiä yksityisen ja julkisen yhteistoiminnan mekanismeja (eli julkista hankintaa).

Kaiken kaikkiaan eduskunnan käsittelyssä olevaan sote-pakettiin liittyy siis sellaisia valuvikoja (erityisesti järjestäjän ja tuottajan erottaminen, integraation hajottaminen sekä julkisen ja yksityisen kilpailuasetelma), joita ei ole käytännössä mahdollista korjata romahduttamatta koko uudistusrakennelmaa.

]]>
24 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265936-olisiko-sote-lainsaadanto-korjattavissa#comments Kotimaa Eduskuntavaali 2019 Perustuslakivaliokunta Sote-uudistus Valtiopäivät Sun, 16 Dec 2018 07:59:13 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265936-olisiko-sote-lainsaadanto-korjattavissa
Onko sairausvakuutuskorvausten leikkaamisessa mitään järkeä? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea <p>Sipilän hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli tehdä sote-uudistus vaiheittain: Ensin piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto samaan tapaan kuin monissa hyvinvointikuntayhtymissä (Eksote, Siun sote jne) on jo tehty. Sitten piti uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Viimeksi piti avata hallitusti sosiaali- ja terveydenhuollon markkinaa. Uudistuksen alkuperäinen prosessikaavio oli järkevä ja hyvin perusteltavissa. Valitettavasti siitä ei pidetty kiinni ja vuoden 2016 lehmänkauppa Sipilän ja Stubbin välillä sotki pahasti koko uudistuksen ja teki sen tavoitteiden saavuttamisen käytännössä mahdottomaksi.</p><p>Hallituksen maakunta- ja sote-uudistus on kovasti keskittynyt hallinnon rakenteiden muuttamiseen. Sote-uudistukseen kuuluneesta rahoitusuudistuksesta ei sen sijaan ole julkisuudessa paljoa keskusteltu. Rahoitusuudistuksen taustana on mm. ollut pyrkimys poistaa osaoptimointeja terveydenhuollon kustannusten eri maksajien väliltä. Nythän esimerkiksi palveluja maksavilla kunnilla on ollut kannustin siirtää kuntoutuskuluja Kelan kustannettavaksi ja Kelalla siirtää lääkekuluja sairaaloiden kustannuksiin. Monikanavaisen rahoituksen on katsottu lisäävän väestön eriarvoisuutta. Kun yksityisiä palveluja käyttävät enemmän hyvätuloiset kuin huonosti ansaitsevat, voi yksityislääkärin käyttöä tukeva sairausvakuutusjärjestelmä lisätä terveyseroja. Näin ainakin silloin, kun omavastuuosuudet sairaanhoitokorvauksissa ovat suuret ja rajoittavat huonotuloisten mahdollisuuksia käyttää korvauksen piitiin kuuluvia palveluja.</p><p>Sipilän hallitus on hallituskautensa viime kuukausina valmistellut lakiesitystä, jolla lopetettaisiin Kela-korvausten maksaminen yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin palkkioista (<a href="https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43"><u>https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43</u></a>). Näitä korvauksia maksettiin vuonna 2017 yhteensä 179 miljoonaa euroa. Lääkärinpalkkioiden korvausten saajia oli 1 542 000 ja korvattuja käyntejä 3,4 miljoonaa. Hammashoidon korvausten saajia oli 998 000 ja korvattuja käyntejä 2,5 miljoonaa. Kaiken huipuksi esitys lopettaisi sotaveteraanien hammashoitoon (mm. hammasproteesit) maksetut erityiskorvaukset.</p><p>Yhtenä perusteena sairausvakuutuskorvausten poistamiselle on hallituksen esitysluonnoksessa pidetty nykykorvausten pienuutta eli että niillä ei enää ole käytännön merkitystä. Lääkärinpalkkioiden korvausprosentti onkin enää vain 16,0 % ja hammashoidon korvausprosentti 14,8 %. Hallitus suunnittelee, että korvauksiin käytetty 179 milj. euron rahamäärä siirrettäisiin osaksi perustettavien maakuntien yleiskatteellista rahoitusta.</p><p>Kun lääkärinpalkkioiden korvausprosentti on ollut 16 %, ovat potilaat maksaneet itse loput 84 % eli ainakin n. 294 milj. euroa lääkärinpalkkioista (potilailta laskutettu summa on voinut toki olla suurempi, koska korvauksen perusteena on Kelan hyväksymä palkkiomäärä). Vastaavasti hammaslääkärinpalkkioista potilaat ovat maksaneet itse n. 85 % eli 566 milj. euroa sekä laboratoriotutkimuksista n. 245 milj. euroa. Hallituksen esitys merkitsisi siis sitä, että sote-uudistuksen mukana maakunnille siirtyisi rahoitusta 179 milj. euroa, mutta hoidon kustannuksia (yksityisen sektorin laskutuksen mukaan laskettuna) n. 1284 milj. euroa. Ottaen huomioon, että maakuntien rahoituslaki pyrkii estämään maakuntien sosiaali- ja terveyskulujen kasvun ja asettaa kulukehitykselle 0,9 %:n kustannusleikkurin, merkitsisi em. yksityisen hoidon siirtyminen perustettavien maakuntien vastuulle todennäköisesti hoidon saatavuuden heikentämistä, koska siihen ei ole osoitettu tarvittavia varoja. On myös mahdollista, että potilaiden ajatellaan jatkossa itse maksavan hoitonsa.</p><p>Suomessa terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen järjestelmä on ylläpitänyt varsin laajaa valinnanvapautta. Potilas on voinut julkisen palvelun ohella käyttää yksityislääkäriä ja saada hoidon kustannuksiin korvausta sairausvakuutuksesta. Järjestelmä on mahdollistanut myös, että joillain lääketieteen erikoisaloilla (etenkin gynekologia ja silmätaudit) on hakeuduttu suoraan erikoislääkärin vastaanotolle. Sairausvakuutusjärjestelmä on näin osaltaan keventänyt julkisen palvelujärjestelmän kuormitusta ja tuonut koko järjestelmään joustavuutta. Vasta 1990-luvun suuren laman jälkeen tehdyt korvausjärjestelmän leikkaukset heikensivät tätä potilaiden valinnanvapautta. Samaan aikaan myös julkisen terveydenhuollon jonot alkoivat kasvaa.</p><p>Suomen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen on ollut monen terveystaloustieteilijän suosikkiehdotus terveyserojen vähentämiseen Suomessa. Suurimpana terveyserojen aiheuttajana on kuitenkin pidetty työterveyshuollon järjestelmää, joka kohdentaa palveluja töissä käyvään väestöön ja johon sote-uudistuksessa ei ole tarkoitus ollenkaan puuttua. Työttömät ja työkyvyttömät jäävät työterveyshuollon ulkopuolelle, vaikka juuri he tarvitsevat terveyspalveluja. Sairausvakuutusjärjestelmä (jos sen korvaustaso olisi asianmukainen) olisi itse asiassa hyvä tapa kohdentaa palveluja työterveyshuollon ulkopuolella oleviin. Toki samalla pitää huolehtia siitä, että myös julkinen palvelujärjestelmä toimii. Siellä haasteeksi kuitenkin tulee perusterveydenhuollossa toimivien lääkärien määrä. Lääkäriliiton toiminnanjohtajan arvion mukaan julkiseen perusterveydenhuoltoon tarvittaisiin valinnanvapausmallissa 1000 lääkärinvirkaa lisää (<a href="https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/"><u>https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/</u></a>), mutta sote-uudistus ei ole näitä tuomassa, vaan ennemminkin rajaamassa terveydenhuollon rahoitusta tiukalla kehysbudjetilla.</p><p>Sairausvakuutuksen suorakorvausjärjestelmä toimii hyvin ja sen vaatima hallintorakenne on yksinkertainen Sipilän hallituksen valinnanvapausmalleihin verrattuna. Sen sijaan, että sairausvakuutuksen korvauksia leikataan, olisi sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden toteuttamisen kannalta itse asiassa järkevää nostaa ainakin yleislääkärikäyntien ja hammashoidon korvaukset sille, tasolle, että ne aidosti mahdollistaisivat ao. palvelujen käytön myös vähävaraisille potilaille, ja näin pienentää terveyseroja.</p> Sipilän hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli tehdä sote-uudistus vaiheittain: Ensin piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto samaan tapaan kuin monissa hyvinvointikuntayhtymissä (Eksote, Siun sote jne) on jo tehty. Sitten piti uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Viimeksi piti avata hallitusti sosiaali- ja terveydenhuollon markkinaa. Uudistuksen alkuperäinen prosessikaavio oli järkevä ja hyvin perusteltavissa. Valitettavasti siitä ei pidetty kiinni ja vuoden 2016 lehmänkauppa Sipilän ja Stubbin välillä sotki pahasti koko uudistuksen ja teki sen tavoitteiden saavuttamisen käytännössä mahdottomaksi.

Hallituksen maakunta- ja sote-uudistus on kovasti keskittynyt hallinnon rakenteiden muuttamiseen. Sote-uudistukseen kuuluneesta rahoitusuudistuksesta ei sen sijaan ole julkisuudessa paljoa keskusteltu. Rahoitusuudistuksen taustana on mm. ollut pyrkimys poistaa osaoptimointeja terveydenhuollon kustannusten eri maksajien väliltä. Nythän esimerkiksi palveluja maksavilla kunnilla on ollut kannustin siirtää kuntoutuskuluja Kelan kustannettavaksi ja Kelalla siirtää lääkekuluja sairaaloiden kustannuksiin. Monikanavaisen rahoituksen on katsottu lisäävän väestön eriarvoisuutta. Kun yksityisiä palveluja käyttävät enemmän hyvätuloiset kuin huonosti ansaitsevat, voi yksityislääkärin käyttöä tukeva sairausvakuutusjärjestelmä lisätä terveyseroja. Näin ainakin silloin, kun omavastuuosuudet sairaanhoitokorvauksissa ovat suuret ja rajoittavat huonotuloisten mahdollisuuksia käyttää korvauksen piitiin kuuluvia palveluja.

Sipilän hallitus on hallituskautensa viime kuukausina valmistellut lakiesitystä, jolla lopetettaisiin Kela-korvausten maksaminen yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin palkkioista (https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43). Näitä korvauksia maksettiin vuonna 2017 yhteensä 179 miljoonaa euroa. Lääkärinpalkkioiden korvausten saajia oli 1 542 000 ja korvattuja käyntejä 3,4 miljoonaa. Hammashoidon korvausten saajia oli 998 000 ja korvattuja käyntejä 2,5 miljoonaa. Kaiken huipuksi esitys lopettaisi sotaveteraanien hammashoitoon (mm. hammasproteesit) maksetut erityiskorvaukset.

Yhtenä perusteena sairausvakuutuskorvausten poistamiselle on hallituksen esitysluonnoksessa pidetty nykykorvausten pienuutta eli että niillä ei enää ole käytännön merkitystä. Lääkärinpalkkioiden korvausprosentti onkin enää vain 16,0 % ja hammashoidon korvausprosentti 14,8 %. Hallitus suunnittelee, että korvauksiin käytetty 179 milj. euron rahamäärä siirrettäisiin osaksi perustettavien maakuntien yleiskatteellista rahoitusta.

Kun lääkärinpalkkioiden korvausprosentti on ollut 16 %, ovat potilaat maksaneet itse loput 84 % eli ainakin n. 294 milj. euroa lääkärinpalkkioista (potilailta laskutettu summa on voinut toki olla suurempi, koska korvauksen perusteena on Kelan hyväksymä palkkiomäärä). Vastaavasti hammaslääkärinpalkkioista potilaat ovat maksaneet itse n. 85 % eli 566 milj. euroa sekä laboratoriotutkimuksista n. 245 milj. euroa. Hallituksen esitys merkitsisi siis sitä, että sote-uudistuksen mukana maakunnille siirtyisi rahoitusta 179 milj. euroa, mutta hoidon kustannuksia (yksityisen sektorin laskutuksen mukaan laskettuna) n. 1284 milj. euroa. Ottaen huomioon, että maakuntien rahoituslaki pyrkii estämään maakuntien sosiaali- ja terveyskulujen kasvun ja asettaa kulukehitykselle 0,9 %:n kustannusleikkurin, merkitsisi em. yksityisen hoidon siirtyminen perustettavien maakuntien vastuulle todennäköisesti hoidon saatavuuden heikentämistä, koska siihen ei ole osoitettu tarvittavia varoja. On myös mahdollista, että potilaiden ajatellaan jatkossa itse maksavan hoitonsa.

Suomessa terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen järjestelmä on ylläpitänyt varsin laajaa valinnanvapautta. Potilas on voinut julkisen palvelun ohella käyttää yksityislääkäriä ja saada hoidon kustannuksiin korvausta sairausvakuutuksesta. Järjestelmä on mahdollistanut myös, että joillain lääketieteen erikoisaloilla (etenkin gynekologia ja silmätaudit) on hakeuduttu suoraan erikoislääkärin vastaanotolle. Sairausvakuutusjärjestelmä on näin osaltaan keventänyt julkisen palvelujärjestelmän kuormitusta ja tuonut koko järjestelmään joustavuutta. Vasta 1990-luvun suuren laman jälkeen tehdyt korvausjärjestelmän leikkaukset heikensivät tätä potilaiden valinnanvapautta. Samaan aikaan myös julkisen terveydenhuollon jonot alkoivat kasvaa.

Suomen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen on ollut monen terveystaloustieteilijän suosikkiehdotus terveyserojen vähentämiseen Suomessa. Suurimpana terveyserojen aiheuttajana on kuitenkin pidetty työterveyshuollon järjestelmää, joka kohdentaa palveluja töissä käyvään väestöön ja johon sote-uudistuksessa ei ole tarkoitus ollenkaan puuttua. Työttömät ja työkyvyttömät jäävät työterveyshuollon ulkopuolelle, vaikka juuri he tarvitsevat terveyspalveluja. Sairausvakuutusjärjestelmä (jos sen korvaustaso olisi asianmukainen) olisi itse asiassa hyvä tapa kohdentaa palveluja työterveyshuollon ulkopuolella oleviin. Toki samalla pitää huolehtia siitä, että myös julkinen palvelujärjestelmä toimii. Siellä haasteeksi kuitenkin tulee perusterveydenhuollossa toimivien lääkärien määrä. Lääkäriliiton toiminnanjohtajan arvion mukaan julkiseen perusterveydenhuoltoon tarvittaisiin valinnanvapausmallissa 1000 lääkärinvirkaa lisää (https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/), mutta sote-uudistus ei ole näitä tuomassa, vaan ennemminkin rajaamassa terveydenhuollon rahoitusta tiukalla kehysbudjetilla.

Sairausvakuutuksen suorakorvausjärjestelmä toimii hyvin ja sen vaatima hallintorakenne on yksinkertainen Sipilän hallituksen valinnanvapausmalleihin verrattuna. Sen sijaan, että sairausvakuutuksen korvauksia leikataan, olisi sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden toteuttamisen kannalta itse asiassa järkevää nostaa ainakin yleislääkärikäyntien ja hammashoidon korvaukset sille, tasolle, että ne aidosti mahdollistaisivat ao. palvelujen käytön myös vähävaraisille potilaille, ja näin pienentää terveyseroja.

]]>
14 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea#comments Kotimaa Kelakorvaukset Sairausvakuutus Sote-uudistus Terveyserot Sun, 02 Dec 2018 08:05:47 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea
Sote-esitys hylättävä erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta <p>Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on tehty jo lähes parikymmentä vuotta. Sekä asiantuntijat että poliitikot ovat yhtä mieltä siitä, että uudistus ehdottomasti tarvitaan. Suomessa on tällä hetkellä liian epätasa-arvoinen palvelujärjestelmä ja monissa paikoissa tuskaillaan palvelujen saatavuusongelmien kanssa.<br /><br />Perusterveydenhuolto ei toimi ja siksi erikoissairaanhoidon kulut kasvavat edelleen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa henkilöstöpula on todellisuutta, vaikka mm. lääkäreitä koulutetaan nyt enemmän kuin koskaan. Tämä johtuu osittain siitä, että palkat erityisesti sosiaalipuolella ovat kehnot, mutta myös siitä, ettei perusterveydenhuolto kiinnosta lääkäreitä. Julkisella puolella on myös vielä opittavaa joustamisessa ja vetovoimaisuudessa hyvänä työpaikkana. Ja tietenkin myös johtamisella on erittäin suuri merkitys.<br /><br />Mitä siis pitäisi tehdä sote-uudistukselle? Nykyinen esitys on unohdettava erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta. Valinnanvapautta voidaan lisätä myös siinä tapauksessa, että julkiset palvelut ovat päävastuussa palveluista ja yksityiset ovat täydentämässä sitä, monimutkaista yksityisten ja julkisten sote-keskushimmeliä ei tarvita. Esitetty malli ei edistä juurikaan tavoitetta palveluiden integroinnista, josta suurimmat taloudelliset ja ihmisen kannalta sujuvimmat palvelupolut syntyvät.<br /><br />Integraatio edellyttää sote-palvelujen järjestäjää, jolla on sekä palvelujen järjestämis-, rahoitus- että tuottamisvastuu. Kun kokonaisuus on yksissä käsissä, saadaan aikaan paras tulos. Se vaatii myös Lääkäriliitolta uutta asennetta sen suhteen, että lääkärintyö perusterveydenhuollossa on arvostettua ja että joitakin erikoislääkäreitä toimii myös perusterveydenhuollossa, jolloin potilas voisi saada tarvitsemansa hoidon siellä, joutumatta suoraan erikoissairaanhoidon palveluihin.<br /><br />Uudistuksen tarpeesta ollaan yhtä mieltä, mutta keinoista on oltu täysin eri mieltä pitkin prosessin. Ensin kokeiltiin vapaaehtoisia kuntaliitoksia ja sitä kautta suurempia hartioita. Pakkoliitoksiin ei lähdetty eikä Tanskan mallin mukaisesti toteutettu suurempia alueita väkisin. Tämä oli ehkä virhe, sillä mikäli näin olisi tehty, sote-uudistus olisi jo valmis. Seuraavaksi lähdettiin mallilla, joka kaatui perustuslaillisiin ongelmiin ja laajaan vastustukseen sekä eduskuntavaaleihin. Nykyinen hallitus päätti sysätä parlamentaarisen valmistelun sivuun ja tekikin sitten lehmänkaupat maakunnista ja markkinaehtoisesta valinnanvapausmallista, jotka myös ovat kohdanneet perustuslaillisia ongelmia ja laajaa vastustusta.</p><p>Sote-uudistuksen pitäisi näkyä ns. tavalliselle kansalle palvelujen paranemisena ja toisaalta päättäjille kulujen kasvun hallitsemisena. Nykyisellä vatuloinnilla on kuitenkin saatu vain huolta ja epävarmuutta aikaan. Ja mikäli hallituksen esittämä malli menee läpi, on käsissä järjestelmä, joka pirstoo sote-järjestelmän sellaiseksi, ettei sitä hallitse eikä ymmärrä juuri kukaan, eivätkä palvelut todellakaan parane. Lisäksi maakunnassa olisi valtuusto, jolla ei olisi todellista valtaa, vaan muka-valta, näennäinen valta tehdä päätöksiä. Tällaisenaan maakunnallisuus ei tuo mitään lisäarvoa.</p><p><br />Tämän vuoksi meidän on synnytettävä uudet sote-alueet, sote-kunnat tai maakunnat, millä nimellä niitä nyt halutaankaan kutsua, jolla on sekä verotusoikeus, vaaleilla valittu valtuusto että oma palvelutoiminta ja päätösvalta tuottavat palvelut siten kuin itse parhaaksi katsovat. Tietenkin on kannettava huolta siitä, että valtuustoissa ja erityisesti hallituksissa on alaa riittävästi ymmärtäviä jäseniä. Näin saadaan aikaan sote-uudistus, joka saavuttaa myös ne tavoitteet, mitä sille on asetettu.</p><p>Sirkku Hildén (sd.)</p><p>Kirjoittaja on lahtelainen kaupunginvaltuutettu, kaupunginhallituksen jäsen ja kansanedustajaehdokas sekä terveydenhoitaja (YAMK)</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on tehty jo lähes parikymmentä vuotta. Sekä asiantuntijat että poliitikot ovat yhtä mieltä siitä, että uudistus ehdottomasti tarvitaan. Suomessa on tällä hetkellä liian epätasa-arvoinen palvelujärjestelmä ja monissa paikoissa tuskaillaan palvelujen saatavuusongelmien kanssa.

Perusterveydenhuolto ei toimi ja siksi erikoissairaanhoidon kulut kasvavat edelleen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa henkilöstöpula on todellisuutta, vaikka mm. lääkäreitä koulutetaan nyt enemmän kuin koskaan. Tämä johtuu osittain siitä, että palkat erityisesti sosiaalipuolella ovat kehnot, mutta myös siitä, ettei perusterveydenhuolto kiinnosta lääkäreitä. Julkisella puolella on myös vielä opittavaa joustamisessa ja vetovoimaisuudessa hyvänä työpaikkana. Ja tietenkin myös johtamisella on erittäin suuri merkitys.

Mitä siis pitäisi tehdä sote-uudistukselle? Nykyinen esitys on unohdettava erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta. Valinnanvapautta voidaan lisätä myös siinä tapauksessa, että julkiset palvelut ovat päävastuussa palveluista ja yksityiset ovat täydentämässä sitä, monimutkaista yksityisten ja julkisten sote-keskushimmeliä ei tarvita. Esitetty malli ei edistä juurikaan tavoitetta palveluiden integroinnista, josta suurimmat taloudelliset ja ihmisen kannalta sujuvimmat palvelupolut syntyvät.

Integraatio edellyttää sote-palvelujen järjestäjää, jolla on sekä palvelujen järjestämis-, rahoitus- että tuottamisvastuu. Kun kokonaisuus on yksissä käsissä, saadaan aikaan paras tulos. Se vaatii myös Lääkäriliitolta uutta asennetta sen suhteen, että lääkärintyö perusterveydenhuollossa on arvostettua ja että joitakin erikoislääkäreitä toimii myös perusterveydenhuollossa, jolloin potilas voisi saada tarvitsemansa hoidon siellä, joutumatta suoraan erikoissairaanhoidon palveluihin.

Uudistuksen tarpeesta ollaan yhtä mieltä, mutta keinoista on oltu täysin eri mieltä pitkin prosessin. Ensin kokeiltiin vapaaehtoisia kuntaliitoksia ja sitä kautta suurempia hartioita. Pakkoliitoksiin ei lähdetty eikä Tanskan mallin mukaisesti toteutettu suurempia alueita väkisin. Tämä oli ehkä virhe, sillä mikäli näin olisi tehty, sote-uudistus olisi jo valmis. Seuraavaksi lähdettiin mallilla, joka kaatui perustuslaillisiin ongelmiin ja laajaan vastustukseen sekä eduskuntavaaleihin. Nykyinen hallitus päätti sysätä parlamentaarisen valmistelun sivuun ja tekikin sitten lehmänkaupat maakunnista ja markkinaehtoisesta valinnanvapausmallista, jotka myös ovat kohdanneet perustuslaillisia ongelmia ja laajaa vastustusta.

Sote-uudistuksen pitäisi näkyä ns. tavalliselle kansalle palvelujen paranemisena ja toisaalta päättäjille kulujen kasvun hallitsemisena. Nykyisellä vatuloinnilla on kuitenkin saatu vain huolta ja epävarmuutta aikaan. Ja mikäli hallituksen esittämä malli menee läpi, on käsissä järjestelmä, joka pirstoo sote-järjestelmän sellaiseksi, ettei sitä hallitse eikä ymmärrä juuri kukaan, eivätkä palvelut todellakaan parane. Lisäksi maakunnassa olisi valtuusto, jolla ei olisi todellista valtaa, vaan muka-valta, näennäinen valta tehdä päätöksiä. Tällaisenaan maakunnallisuus ei tuo mitään lisäarvoa.


Tämän vuoksi meidän on synnytettävä uudet sote-alueet, sote-kunnat tai maakunnat, millä nimellä niitä nyt halutaankaan kutsua, jolla on sekä verotusoikeus, vaaleilla valittu valtuusto että oma palvelutoiminta ja päätösvalta tuottavat palvelut siten kuin itse parhaaksi katsovat. Tietenkin on kannettava huolta siitä, että valtuustoissa ja erityisesti hallituksissa on alaa riittävästi ymmärtäviä jäseniä. Näin saadaan aikaan sote-uudistus, joka saavuttaa myös ne tavoitteet, mitä sille on asetettu.

Sirkku Hildén (sd.)

Kirjoittaja on lahtelainen kaupunginvaltuutettu, kaupunginhallituksen jäsen ja kansanedustajaehdokas sekä terveydenhoitaja (YAMK)

]]>
9 http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta#comments Maakuntauudistus Sote- ja maakuntauudistus Sote-uudistus Wed, 28 Nov 2018 13:20:48 +0000 Sirkku Hildén http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta
Toimivalta vaikuttava vaihtoehto SOTE-uudistuksen toteuttamistavaksi http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi <p>SOTE-uudistuksen ongelmat ovat hyvin kaikkien tiedossa eikä hanketta ole mielestäni syytä päästää toteutukseen jo pelkästään sen sisältämien ilmeisten riskien vuoksi.</p><p>Ajatuksia siitä mitä sosiaali- ja terveydenhuoltosektorien uudistamiseksi kannattaisi tehdä on pohdittu useissa eri ryhmissä.</p><p>Uusin, mielestäni varsin hyvin valmisteltu on LiikeNyt:n eilen julkistama malli:</p><p><em>&quot;Liike Nyt ehdottaa sote-mallia, jossa terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin, sosiaalitoimi jää kunnille ja lääkärikäynnin Kela-korvausta nostetaan merkittävästi. Uudistuksen myöhemmässä vaiheessa sairaanhoitopiirien valtuusto valitaan vaaleilla ja sairaanhoitopiireille myönnetään verotusoikeus.</em></p><p><em>Liikkeen sote-malli on markkinalähtöinen ja toimialan innovaatioita edistävä. Lähtökohta on nykyjärjestelmän vaiheittainen kehittäminen. Kela-korvausten noston arvioidaan lisäävän yksityislääkärikäyntejä kolmella miljoonalla. Tämä poistaa terveyskeskusten jonot. Erikois- ja perusterveydenhuollon yhdistäminen mahdollistaa terveydenhuollon kokonaisvaltaisen kehittämisen. Kun terveyskeskukset ja sairaalat saadaan samaan organisaatioon, syntyy tehokkuutta ja oivalluksia. Pelkkien terveyskeskusten siirtäminen sairaanhoitopiireihin on perustuslain mukaan mahdollista, koska siirtyvä osa vastaa vain 10 prosenttia kuntien nykyisestä budjetista.</em></p><p><em>Malli on perustuslain mukainen ja EU-kelpoinen. Mallin ensimmäinen vaihe on toteutettavissa nopeasti hyvin yksinkertaisilla lainmuutoksilla. Sosiaalitoimi jää kuntien vastuulle ja toimintaan lisätään valinnanvapautta. Malli avaa mahdollisuuksia yrittäjyydelle, sillä se antaa myös pienemmille toimijoille tilaa markkinoilla.&quot;</em></p><p>Itse pidän tässä mallissa monista asioista.</p><p>Ensinnäkin sen käyttöönotto on tehtävissä nopeasti, aluksi nykyisellä hallintorakenteella. Kun terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin on periaatteessa mahdollista tehostaa sairaaloiden toimintaa ja poistaa hallinnon päällekkäisyyksiä, eli selkeä säästökohde on myös olemassa.</p><p>Yhtenäiset hoitoketjut saavutetaan kun samassa hoito-organisaatiossa ovat sekä perusterveydenhoito että erikoissairaanhoito.</p><p>Lääkärijonojen purku. Toteutetaan lääkärikäynnin Kela-korvausta korottamalla. Asiakas voi valita yksityisen ja julkisen palvelun välillä. Nähtäväksi jää onko lääkäripalveluissa oikeasti kilpailua, eli kuinka tämä heijastuu yksityisen lääkärikäynnin hintoihin.</p><p>Vaiheittaisuus ja ennustettavuus: siirrytään nykyisestä järjestelmästä uuteen hallittavin ja ennustettavin askelin ja toteutusta voidaan muuttaa mikäli havaitaan puutteita tai löydetään parempia toteutustapoja. Tässä vaiheessa ei ole vielä pakko tehdä suurta tietojärjestelmäremonttiakaan.</p><p>TeSa-piirikuntien rahoitus- ja hallintomallia on ehkä syytä vielä vähän pohtia. Periaate että terveydenhoitopalvelut siirtyvät kuntavaalien yhteydessä valittujen henkilöiden ohjaukseen ja kunnille jää sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on ihan hyvä. Samoin se, että vaaleilla valittu henkilö ei voi olla molemmissa valtuustoissa on kannatettava periaate.</p><p>TeSa valtuustot ja hallinto on tarkoitus muodostaa vuoden 2021 kuntavaalien yhteydessä, eli tätä kokonaisuutta voi vielä miettiä. Terveyskeskusten siirto sairaanhoitopiirien ohjaukseen voidaan aloittaa heti. Huomattavaa on että mallissa terveyskeskusten kiinteistöt eivät siirry kunnilta pois vastikkeetta.</p><p>Malli mahdollistaa myös yksityislääkärien ja pienten yritysten pääsyn palveluntuottajaksi. Tämä on merkittävä etu verrattuna nykyisen SOTE-uudistuksen esittämään kapitaatiomalliin, joka puolestaan sulkee käytännössä mahdollisuudet pieniltä yrityksiltä.</p><p>Linkki:&nbsp;<a href="https://liikenyt.fi/2018/11/liike-nytin-sote-malli-saastaa-rahaa-ja-helpottaa-hoitoonpaasya/?fbclid=IwAR14yb7hGyR6NYUg0botGJaGd04g9xEFkyf7oKMM7m6II9tV0BL_dDPEttU">Liike Nyt:n esitys sote-mallista</a></p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> SOTE-uudistuksen ongelmat ovat hyvin kaikkien tiedossa eikä hanketta ole mielestäni syytä päästää toteutukseen jo pelkästään sen sisältämien ilmeisten riskien vuoksi.

Ajatuksia siitä mitä sosiaali- ja terveydenhuoltosektorien uudistamiseksi kannattaisi tehdä on pohdittu useissa eri ryhmissä.

Uusin, mielestäni varsin hyvin valmisteltu on LiikeNyt:n eilen julkistama malli:

"Liike Nyt ehdottaa sote-mallia, jossa terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin, sosiaalitoimi jää kunnille ja lääkärikäynnin Kela-korvausta nostetaan merkittävästi. Uudistuksen myöhemmässä vaiheessa sairaanhoitopiirien valtuusto valitaan vaaleilla ja sairaanhoitopiireille myönnetään verotusoikeus.

Liikkeen sote-malli on markkinalähtöinen ja toimialan innovaatioita edistävä. Lähtökohta on nykyjärjestelmän vaiheittainen kehittäminen. Kela-korvausten noston arvioidaan lisäävän yksityislääkärikäyntejä kolmella miljoonalla. Tämä poistaa terveyskeskusten jonot. Erikois- ja perusterveydenhuollon yhdistäminen mahdollistaa terveydenhuollon kokonaisvaltaisen kehittämisen. Kun terveyskeskukset ja sairaalat saadaan samaan organisaatioon, syntyy tehokkuutta ja oivalluksia. Pelkkien terveyskeskusten siirtäminen sairaanhoitopiireihin on perustuslain mukaan mahdollista, koska siirtyvä osa vastaa vain 10 prosenttia kuntien nykyisestä budjetista.

Malli on perustuslain mukainen ja EU-kelpoinen. Mallin ensimmäinen vaihe on toteutettavissa nopeasti hyvin yksinkertaisilla lainmuutoksilla. Sosiaalitoimi jää kuntien vastuulle ja toimintaan lisätään valinnanvapautta. Malli avaa mahdollisuuksia yrittäjyydelle, sillä se antaa myös pienemmille toimijoille tilaa markkinoilla."

Itse pidän tässä mallissa monista asioista.

Ensinnäkin sen käyttöönotto on tehtävissä nopeasti, aluksi nykyisellä hallintorakenteella. Kun terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin on periaatteessa mahdollista tehostaa sairaaloiden toimintaa ja poistaa hallinnon päällekkäisyyksiä, eli selkeä säästökohde on myös olemassa.

Yhtenäiset hoitoketjut saavutetaan kun samassa hoito-organisaatiossa ovat sekä perusterveydenhoito että erikoissairaanhoito.

Lääkärijonojen purku. Toteutetaan lääkärikäynnin Kela-korvausta korottamalla. Asiakas voi valita yksityisen ja julkisen palvelun välillä. Nähtäväksi jää onko lääkäripalveluissa oikeasti kilpailua, eli kuinka tämä heijastuu yksityisen lääkärikäynnin hintoihin.

Vaiheittaisuus ja ennustettavuus: siirrytään nykyisestä järjestelmästä uuteen hallittavin ja ennustettavin askelin ja toteutusta voidaan muuttaa mikäli havaitaan puutteita tai löydetään parempia toteutustapoja. Tässä vaiheessa ei ole vielä pakko tehdä suurta tietojärjestelmäremonttiakaan.

TeSa-piirikuntien rahoitus- ja hallintomallia on ehkä syytä vielä vähän pohtia. Periaate että terveydenhoitopalvelut siirtyvät kuntavaalien yhteydessä valittujen henkilöiden ohjaukseen ja kunnille jää sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on ihan hyvä. Samoin se, että vaaleilla valittu henkilö ei voi olla molemmissa valtuustoissa on kannatettava periaate.

TeSa valtuustot ja hallinto on tarkoitus muodostaa vuoden 2021 kuntavaalien yhteydessä, eli tätä kokonaisuutta voi vielä miettiä. Terveyskeskusten siirto sairaanhoitopiirien ohjaukseen voidaan aloittaa heti. Huomattavaa on että mallissa terveyskeskusten kiinteistöt eivät siirry kunnilta pois vastikkeetta.

Malli mahdollistaa myös yksityislääkärien ja pienten yritysten pääsyn palveluntuottajaksi. Tämä on merkittävä etu verrattuna nykyisen SOTE-uudistuksen esittämään kapitaatiomalliin, joka puolestaan sulkee käytännössä mahdollisuudet pieniltä yrityksiltä.

Linkki: Liike Nyt:n esitys sote-mallista

]]>
1 http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi#comments Sote-uudistus Thu, 08 Nov 2018 09:36:12 +0000 Timo Kekäläinen http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi
Sote-uudistus ja notifiointivelvollisuus, osa 1 http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1 <p>Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan antoi eilen <a href="https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvaliokunta/Documents/MIETINTÖLUONNOS_sote-%20ja%20maakuntauudistus_HE_15_2017.pdf"><u>mietintöluonnoksensa</u></a> hallituksen sote-uudistusta koskevasta lakiesityspaketista.<br /><br />Yksi uutinen mietintöluonnoksessa on, että valiokunta ei hallituspuolueiden enemmistön turvin ole tekemässä mitään merkityksellistä sote-esityksen EU-oikeudellisille ongelmille. Nämä ongelmat ovat olleet jonkin verran esillä julkisessa keskustelussa, mutta hiukan vajavaiseksi tuntuu jääneen ymmärrys siitä, kuinka merkittävistä riskeistä asiassa on kyse. Seuraavassa koitan avata hallituksen mallin EU-oikeudellisia kipukohtia niin yksinkertaisesti kuin pystyn. Valitan kuitenkin jo etukäteen, että asia ei välttämättä ole kaikkein kevyintä.<br /><br /><strong>Sote-uudistuksen EU-oikeudelliset riskit</strong><br /><br />EU-oikeudelliset riskit liittyvät hallituksen mallissa ensisijaisesti perusterveydenhuollon palveluiden uuteen järjestämistapaan, joka on myyvästi, mutta muuten suhteellisen heikoin perustein brändätty &rdquo;valinnanvapaudeksi&rdquo;. Mallissa yksityiset yritykset perustaisivat terveyskeskuksia (uudistuksen kielessä sote-keskus) kilpailemaan nykyistä vähäisempien julkisten sote-keskusten kanssa. Käyttäjät saisivat valita minkä keskuksen asiakkaiksi kirjautuvat ja julkinen valta maksaisi niin yksityisille kuin julkisille sote-keskuksille korvauksen niihin kirjautuneiden asiakkaiden määrän perusteella. Asiakas saisi vaihtaa käyttämäänsä sote-keskusta puolen vuoden välein.<br /><br />[Itse sote-palveluiden kokonaisuuden järjestämisen kannalta asiantuntijat ovat haukkuneet hallituksen mallin lyttyyn, mutta se ei ole tämän kirjoituksen aihe. Suosittelen siitä aiheesta googlaamaan esim. professori Lasse Lehtosen tai emeritusprofessori Martti Kekomäen analyysejä.]<br /><br />Koska hallituksen ajamassa mallissa yksityiset ja julkiset sote-keskukset kilpailevat asiakkaista ja yksityiset tavoittelevat voittoa, tulee kuvaan mukaan EU ja kilpailuoikeudellinen aspekti. EU-sääntelyn (Sopimus Euroopan Unionin Toiminnasta 107 artikla) mukaan valtio ei lähtökohtaisesti saa tukea mitään kilpaillun taloudellisen toiminnan osapuolta. Valtiontuen käsite on hyvin laaja koskien kaikkia julkisen vallan toimenpiteitä, jotka voivat asettaa jonkun toimijan muita parempaan asemaan. Esim. jo pelkästään lupaus taloudellisesta avusta tarvittaessa on EU-käytännössä katsottu valtiontueksi. Samoin julkisoikeudellinen toimintamuoto, josta seuraa konkurssisuoja tai veroetuja tms.</p><p>Hallituksen sote-mallissa julkiset sote-keskukset toimiva liikelaitoksina (liikelaitos ei ole itsenäinen oikeushenkilö, vaan kirjanpidollisesti eriytetty osa maakunnan organisaatiota). Näin ne ovat toimintamuodostaan johtuen suojattu konkurssia ja toiminnan loppumista vastaan. Liikelaitosmuodossa toimivat julkiset sote-keskukset siis saavat etua suhteessa niiden kanssa kilpaileviin yksityisiin sote-keskuksiin.</p><p>Toisaalta julkisrahoitteisiin peruspalveluihin liittyvä kilpailtuakaan toimintaa ei EU-oikeudessa välttämättä katsota luonteeltaan taloudelliseksi ns. solidaarisuussäännön nojalla. Ei siis voida myöskään yksiselitteisesti sanoa, että hallituksen &rdquo;valinnanvapausmalli&rdquo; olisi EU-oikeuden vastainen. Tämä rajanveto on EU-oikeudessa häilyvä. &rdquo;Valinnanvapaus&rdquo;-malli kiikkuu joka tapauksessa jossain varsin lähellä rajaa, kuten EU-tuomioistuimen äskettäisestä Slovakian julkisrahoitteista terveysvakuutusjärjestelmää koskevasta <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/0755_001.pdf"><u>ratkaisusta</u></a> on saatu huomata (Slovakian terveysvakuutusjärjestelmä muistuttaa monelta osin hallituksen &rdquo;valinnanvapaus&rdquo;-mallia ja tuomioistuin katsoi sen kuuluvan kilpailuoikeuden piiriin johtuen siitä, että järjestelmässä on mukana yksityisiä toimijoita ja toimijat voivat kilpailla laadulla hintojen ollessa kiinteitä).<br /><br />&rdquo;Valinnanvapaus&rdquo;-järjestelmän suhde EU:n kilpailuoikeuteen on siis epäselvä.<br /><br /><strong>Miten tällöin kuuluisi toimia?</strong><br /><br />Mahdollisesti valtiontukielementtejä sisältävän toimenpiteen hyväksyttävyyden EU-oikeuden kannalta voi ratkaista vain EU-komissio (ja tämän jälkeen valituksesta EU-tuomioistuin).&nbsp; Tämän vuoksi EU-sääntelyssä (SEUT 108 artikla) on asetettu jäsenvaltiolle velvollisuus hankkia etukäteishyväksyntä EU-komissiolta (notifiointi) suunnittelemiinsa toimenpiteisiin, joihin voi sisältyä kiellettyjä valtiontukielementtejä. Myös ehdotetun sote-järjestelmän notitioinfi olisi tässä kohti standardimenettely ja näin Suomi on toiminut huomattavasti vähemmänkin EU-oikeudellisia riskejä sisältävien toimenpiteiden kohdalla.<br /><br /></p><p>Miksi ei siis nyt ole näin tehty?</p><p>Ilmeisiä syitä on kaksi. Ensinnäkin aikataulu. Hallitus on ollut omasta mielestään saamassa soten koko ajan juuri kohta valmiiksi. Notifikaatio taas tarkoittaisi helposti puolen vuoden lykkäystä lainsäädännön valmisteluun, mikä ole sitten sopinut pirtaan. Ehdoton takaraja keskustalle ja kokoomukselle on toisaalta myös ollut vaalikauden loppu. Hallituksen sote-malli on koottu palasista, joista monia yksittäisiä ei tässä maassa kannata kuin tasan yksi puolue (osaa keskusta, osaa kokoomus), mutta jotka on kytketty toisiinsa monimutkaisella diilillä [lausutaan: lehmänkauppa]. Hallituksella on siis kiire saada Sote-lainsäädäntö nuijittua ennen vaalikauden vaihtumista, koska muuten diili raukeaa ja sitä myöten nuo puolueille rakkaat palaset lentäisivät romukoppaan todennäköisesti for good. Vaikka aikaisemmin tehtynä notifikaatio olisi hyvin ehtinyt ennen vaalikauden vaihdetta, niin tässä kohti ei oikein enää ehdi.</p><p>Toinen syy, miksi hallitus ei ole alunperinkään halunnut notifiointia lienee se, että se pelkää tosissaan mallinsa olevan EU-oikeuden vastainen ja saavansa komissiolta hylsyn. Alkuperäisessä <a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/HallituksenEsitys/Sivut/HE_47+2017.aspx" rel="noopener" target="_blank"><u>sote-esityksessään</u></a> hallitus itsekin katsoi julkisten liikelaitosmuotoisten sote-keskusten olevan EU-oikeudellisesti mahdottomia ja edellytti, että siksi julkisomisteiset sote-keskukset pitää yhtiöittää. Hallituksen EU-oikeuden tulkinta kuitenkin yllättäen kääntyi 180 astetta siinä kohti, kun kävi selväksi, että koko julkisen perusterveydenhuollon yhtiöittäminen ei sopinut yhteen perustuslakiin ja &rdquo;valinnanvapaus&rdquo;-malli ei olisi voinut edetä hallituksen silloisen EU-oikeuden tulkinnan pohjalta.</p><p><br /><strong>Mutta pitääkö se notifioida?</strong><br /><br />Hallitus on sittemmin julkisuuteen kovasti vakuuttanut, ettei sen esityksessä ole mitään EU-oikeudellista epäselvyyttä ja ettei sitä näin tarvitse notifioida. Se, mikä oli hallituksen mielestä selvä yhteen suuntaan, olisikin nyt selvä päinvastaiseen suuntaan.<br /><br />No,<br /><br />Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuuli sote-käsittelyssä notifiointivelvollisuudesta neljää eri riippumatonta asiantuntijaa (kumpaakin maamme Eurooppaoikeuden professoria, yhtä valtiosääntoikeuden professoria ja yhtä korkeinta hallinto-oikeutta edustavaa oikeusneuvosta). Näistä neljästä neljä (<a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/snell-notifiointi-04072018.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/raitio-notifiointi-stv-030718-002.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/ojanen-notifiointi-stv-030718-003.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/jc3a4c3a4skinen-notifiointi-kirjallinen-stv-030718-002.pdf"><u>klik</u></a>) katsoi, että oikeusvarmuuden saamiseksi sote olisi notifioitava. Kolme neljästä katsoi malliin sisältyvän selkeitä riskejä ja epävarmuustekijöitä suhteessa EU-oikeuteen. Valtionsääntöoikeuden professori sentään piti notifiointia enemmän varmuuden hakemisena.<br /><br />Eli lyhyesti, kyllä se pitää notifioida.<br /><br />Notifiointi on Suoraan EU-sääntelystä seuraava jäsenvaltion velvollisuus. Sen laiminlyönnistä seuraisi merkittäviä riskejä koko ehdotetulla sote-järjestelmälle. Näistä tarkemmin kirjoituksen seuraavassa osassa.<br /><br /><br />​<a href="http://www.valtteriaaltonen.fi">www.valtteriaaltonen.fi</a></p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan antoi eilen mietintöluonnoksensa hallituksen sote-uudistusta koskevasta lakiesityspaketista.

Yksi uutinen mietintöluonnoksessa on, että valiokunta ei hallituspuolueiden enemmistön turvin ole tekemässä mitään merkityksellistä sote-esityksen EU-oikeudellisille ongelmille. Nämä ongelmat ovat olleet jonkin verran esillä julkisessa keskustelussa, mutta hiukan vajavaiseksi tuntuu jääneen ymmärrys siitä, kuinka merkittävistä riskeistä asiassa on kyse. Seuraavassa koitan avata hallituksen mallin EU-oikeudellisia kipukohtia niin yksinkertaisesti kuin pystyn. Valitan kuitenkin jo etukäteen, että asia ei välttämättä ole kaikkein kevyintä.

Sote-uudistuksen EU-oikeudelliset riskit

EU-oikeudelliset riskit liittyvät hallituksen mallissa ensisijaisesti perusterveydenhuollon palveluiden uuteen järjestämistapaan, joka on myyvästi, mutta muuten suhteellisen heikoin perustein brändätty ”valinnanvapaudeksi”. Mallissa yksityiset yritykset perustaisivat terveyskeskuksia (uudistuksen kielessä sote-keskus) kilpailemaan nykyistä vähäisempien julkisten sote-keskusten kanssa. Käyttäjät saisivat valita minkä keskuksen asiakkaiksi kirjautuvat ja julkinen valta maksaisi niin yksityisille kuin julkisille sote-keskuksille korvauksen niihin kirjautuneiden asiakkaiden määrän perusteella. Asiakas saisi vaihtaa käyttämäänsä sote-keskusta puolen vuoden välein.

[Itse sote-palveluiden kokonaisuuden järjestämisen kannalta asiantuntijat ovat haukkuneet hallituksen mallin lyttyyn, mutta se ei ole tämän kirjoituksen aihe. Suosittelen siitä aiheesta googlaamaan esim. professori Lasse Lehtosen tai emeritusprofessori Martti Kekomäen analyysejä.]

Koska hallituksen ajamassa mallissa yksityiset ja julkiset sote-keskukset kilpailevat asiakkaista ja yksityiset tavoittelevat voittoa, tulee kuvaan mukaan EU ja kilpailuoikeudellinen aspekti. EU-sääntelyn (Sopimus Euroopan Unionin Toiminnasta 107 artikla) mukaan valtio ei lähtökohtaisesti saa tukea mitään kilpaillun taloudellisen toiminnan osapuolta. Valtiontuen käsite on hyvin laaja koskien kaikkia julkisen vallan toimenpiteitä, jotka voivat asettaa jonkun toimijan muita parempaan asemaan. Esim. jo pelkästään lupaus taloudellisesta avusta tarvittaessa on EU-käytännössä katsottu valtiontueksi. Samoin julkisoikeudellinen toimintamuoto, josta seuraa konkurssisuoja tai veroetuja tms.

Hallituksen sote-mallissa julkiset sote-keskukset toimiva liikelaitoksina (liikelaitos ei ole itsenäinen oikeushenkilö, vaan kirjanpidollisesti eriytetty osa maakunnan organisaatiota). Näin ne ovat toimintamuodostaan johtuen suojattu konkurssia ja toiminnan loppumista vastaan. Liikelaitosmuodossa toimivat julkiset sote-keskukset siis saavat etua suhteessa niiden kanssa kilpaileviin yksityisiin sote-keskuksiin.

Toisaalta julkisrahoitteisiin peruspalveluihin liittyvä kilpailtuakaan toimintaa ei EU-oikeudessa välttämättä katsota luonteeltaan taloudelliseksi ns. solidaarisuussäännön nojalla. Ei siis voida myöskään yksiselitteisesti sanoa, että hallituksen ”valinnanvapausmalli” olisi EU-oikeuden vastainen. Tämä rajanveto on EU-oikeudessa häilyvä. ”Valinnanvapaus”-malli kiikkuu joka tapauksessa jossain varsin lähellä rajaa, kuten EU-tuomioistuimen äskettäisestä Slovakian julkisrahoitteista terveysvakuutusjärjestelmää koskevasta ratkaisusta on saatu huomata (Slovakian terveysvakuutusjärjestelmä muistuttaa monelta osin hallituksen ”valinnanvapaus”-mallia ja tuomioistuin katsoi sen kuuluvan kilpailuoikeuden piiriin johtuen siitä, että järjestelmässä on mukana yksityisiä toimijoita ja toimijat voivat kilpailla laadulla hintojen ollessa kiinteitä).

”Valinnanvapaus”-järjestelmän suhde EU:n kilpailuoikeuteen on siis epäselvä.

Miten tällöin kuuluisi toimia?

Mahdollisesti valtiontukielementtejä sisältävän toimenpiteen hyväksyttävyyden EU-oikeuden kannalta voi ratkaista vain EU-komissio (ja tämän jälkeen valituksesta EU-tuomioistuin).  Tämän vuoksi EU-sääntelyssä (SEUT 108 artikla) on asetettu jäsenvaltiolle velvollisuus hankkia etukäteishyväksyntä EU-komissiolta (notifiointi) suunnittelemiinsa toimenpiteisiin, joihin voi sisältyä kiellettyjä valtiontukielementtejä. Myös ehdotetun sote-järjestelmän notitioinfi olisi tässä kohti standardimenettely ja näin Suomi on toiminut huomattavasti vähemmänkin EU-oikeudellisia riskejä sisältävien toimenpiteiden kohdalla.

Miksi ei siis nyt ole näin tehty?

Ilmeisiä syitä on kaksi. Ensinnäkin aikataulu. Hallitus on ollut omasta mielestään saamassa soten koko ajan juuri kohta valmiiksi. Notifikaatio taas tarkoittaisi helposti puolen vuoden lykkäystä lainsäädännön valmisteluun, mikä ole sitten sopinut pirtaan. Ehdoton takaraja keskustalle ja kokoomukselle on toisaalta myös ollut vaalikauden loppu. Hallituksen sote-malli on koottu palasista, joista monia yksittäisiä ei tässä maassa kannata kuin tasan yksi puolue (osaa keskusta, osaa kokoomus), mutta jotka on kytketty toisiinsa monimutkaisella diilillä [lausutaan: lehmänkauppa]. Hallituksella on siis kiire saada Sote-lainsäädäntö nuijittua ennen vaalikauden vaihtumista, koska muuten diili raukeaa ja sitä myöten nuo puolueille rakkaat palaset lentäisivät romukoppaan todennäköisesti for good. Vaikka aikaisemmin tehtynä notifikaatio olisi hyvin ehtinyt ennen vaalikauden vaihdetta, niin tässä kohti ei oikein enää ehdi.

Toinen syy, miksi hallitus ei ole alunperinkään halunnut notifiointia lienee se, että se pelkää tosissaan mallinsa olevan EU-oikeuden vastainen ja saavansa komissiolta hylsyn. Alkuperäisessä sote-esityksessään hallitus itsekin katsoi julkisten liikelaitosmuotoisten sote-keskusten olevan EU-oikeudellisesti mahdottomia ja edellytti, että siksi julkisomisteiset sote-keskukset pitää yhtiöittää. Hallituksen EU-oikeuden tulkinta kuitenkin yllättäen kääntyi 180 astetta siinä kohti, kun kävi selväksi, että koko julkisen perusterveydenhuollon yhtiöittäminen ei sopinut yhteen perustuslakiin ja ”valinnanvapaus”-malli ei olisi voinut edetä hallituksen silloisen EU-oikeuden tulkinnan pohjalta.


Mutta pitääkö se notifioida?

Hallitus on sittemmin julkisuuteen kovasti vakuuttanut, ettei sen esityksessä ole mitään EU-oikeudellista epäselvyyttä ja ettei sitä näin tarvitse notifioida. Se, mikä oli hallituksen mielestä selvä yhteen suuntaan, olisikin nyt selvä päinvastaiseen suuntaan.

No,

Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuuli sote-käsittelyssä notifiointivelvollisuudesta neljää eri riippumatonta asiantuntijaa (kumpaakin maamme Eurooppaoikeuden professoria, yhtä valtiosääntoikeuden professoria ja yhtä korkeinta hallinto-oikeutta edustavaa oikeusneuvosta). Näistä neljästä neljä (klik, klik, klik, klik) katsoi, että oikeusvarmuuden saamiseksi sote olisi notifioitava. Kolme neljästä katsoi malliin sisältyvän selkeitä riskejä ja epävarmuustekijöitä suhteessa EU-oikeuteen. Valtionsääntöoikeuden professori sentään piti notifiointia enemmän varmuuden hakemisena.

Eli lyhyesti, kyllä se pitää notifioida.

Notifiointi on Suoraan EU-sääntelystä seuraava jäsenvaltion velvollisuus. Sen laiminlyönnistä seuraisi merkittäviä riskejä koko ehdotetulla sote-järjestelmälle. Näistä tarkemmin kirjoituksen seuraavassa osassa.


www.valtteriaaltonen.fi

 

]]>
1 http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1#comments EU Sote-uudistus Thu, 08 Nov 2018 08:39:42 +0000 Valtteri Aaltonen http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1
Pitäisikö konsulttien kultakaivokselle hakea ympäristölupa? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa <p>Valtaus luetaan oikeuskirjallisuudessa ns. alkuperäisiin saantomuotoihin kuten vaikkapa se, että joku nikkaroi itselleen tuolin ja tulee sen omistajaksi. Valtausta on käytetty omistusoikeuden luomiseen erämaita Suomessa asutettaessa. Se sopi aikanaan varsin hyvin myös estämään kilpailevien kullankaivajien reviiririidat Lapin erämaissa. Suomessa valtausta voidaan edelleen käyttää myös suurten teollisten kaivoshankkeiden perustamiseen ja syrjäyttää näin maa-alueen omistajan omistusoikeus. Perusteena on pidetty, että kaivostoiminta vaatii suuria investointeja ja että kaivostoiminta tuottaa suuria taloudellisia hyötyjä. Samalla perusteella kai voisi antaa rakennusliikkeelle oikeuden vallata maa-alue Helsingin keskusta-alueelta. Onneksi sentään kaavoituksella ja ympäristövaikutusten arviointimenettelyllä kansainvälisten yritysten kaivostoimintaa pystytään nykyään jollain tavalla hillitsemään. Kaikki kultakaivokset eivät kuitenkaan tarvitse maakuoppaa ja tuottavan toiminnan valtaus onnistuu myös, kun varallisuuden käytön valvonta on heikkoa.</p><p>Tunnen monia konsultteja ja teen itsekin ajoittain yhteistyötä konsulttiyritysten kanssa. Kuluvan vuoden aikana tapaamani konsultit ovat olleet harvinaisen hymyilevää porukkaa. Syynä on se, että monelle konsultille vuosi 2018 on ollut paitsi hyvin kiireistä, myös hyvin tuottoisaa aikaa. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät konsultointihankkeet niin ministeriössä kuin 18 eri maakunnan valmisteluelimissä ovat täyttäneet konsulttiyritysten tilauskirjat. Rahaa tällaisiin palveluostoihin on löytynyt miljoonakaupalla ja konsulttien käyttöä on ollut helppo perustella valmistelun kiireisillä aikatauluilla.</p><p>Vuoden 2018 talousarvioon sote/maku -valmistelulle on budjetoitu n. 180 miljoona euroa. Valmistelun jatkamiseksi on vuoden 2019 talousarvioesitykseen varattu yli 200 milj. euroa. Median arvioiden mukaan uudistuksen valmistelun kustannus on kokonaisuudessaan yli 700 miljoonaa euroa. Korkeaa valmistelukustannusta sekä valmisteluun osallistuvien henkilöiden suurta määrää on ministereiden puheissa käytetty perusteena uudistuksen toteuttamisen välttämättömyydelle.</p><p>Uudistuksen valmisteluun osallistuvien henkilöiden tarkka määrä ei ole kenenkään tiedossa. Valtiovarainministeriöltä saamani tiedon mukaan uudistuksen valmisteluun osallistuu maakuntaorganisaatioissa lokakuussa 2018 arviolta 700-750 henkilöä, joiden työpanokset kuitenkin vaihtelevat voimakkaasti 10 %:n osuudesta aina täysiaikaisuuteen asti. Valmistelun tyypillinen piirre on ollut hyvin voimakas keskusohjaus, jossa valtiovarainministeriön virkamiehet kertovat mitä pitää missäkin aikataulussa tehdä ja maakuntavalmistelijoiden odotetaan toimeenpanevan ministeriön valmistelun sisältöä koskevat ideat.</p><p>Sosiaali- ja terveydenhuollon budjetista vastaavien virkamiehien käyttämän peukalosäännön mukaan 1 miljoonalla eurolla saa 15 henkilötyövuotta. Arvio siitä, että maakuntavalmisteluun käytettäisiin 18 maakuntaorganisaatiossa yhteensä 500 henkilötyövuotta on enemminkin liian korkea, kuin liian alhainen. Tuon henkilötyöpanoksen kustannus normaaleilla sote-palkoilla oli siis yhteensä n. 33 miljoonaa euroa vuodessa. Vuodelle 2018 valtion tulo- ja menoarviossa valmistelulle budjetoitu kulu on kuitenkin 180 milj. euroa, joten paljon rahaa kuluu muuhun kuin palkkoihin. Valtiovarainministeriö kirjaa kulut maakuntien raporttien perusteella eri tililuokkiin, mutta järjestely on valitettavan altis kustannuskohdennuksen manipuloinnille erityisesti hankintojen kirjaamisen osalta.</p><p>Valtion talousarviossa valmistelun rahoituksessa on painotettu erityisesti IT-kehitystä (<a href="https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen">https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen</a>). Esimerkiksi Uudenmaan maakuntavalmistelulle budjetoiduista n. 40 milj. euron kustannuksista yli kaksi kolmasosaa on varattu ICT-hankkeisiin. Niinpä ICT-kuluiksi kannattaakin kirjata kaikki toiminta, jolla on joku yhtymäkohta tietotekniikkaan (esim. henkilöstöhallinnon järjestämisen taikka tuotteistuksen osalta). Merkittävä kuluerä ovat eri tietojärjestelmien päivittämiseen ja integraatioon liittyvät kulut, jossa tarvitaan tyypillisesti tietojärjestelmätoimittajaa ja tietojärjestelmäkonsultointia. On vaikea arvioida, mikä osa tästä on aidosti käyttökelpoista, jos sote- ja maakuntauudistus ei edellytäkään valtionhallintoa varten luotuja tietojärjestelmäratkaisuja. Joka tapauksessa toimittajilla on ollut otollinen tilaisuus myydä samoja ratkaisuja eri maakunnille. Maakuntien IT-konsultoinnin lisäksi valtionhallinto on ostanut juridista konsultointia asianajotoimistoilta, jotta lakihankkeiden perustelut saataisiin vastaamaan hallituksen toiveita, sekä markkinointiviestinnän palveluja viestintätoimistoilta hallituksen uudistushankkeen hyötyjen perustelemiseksi äänestäjille. Myös kilpailukyvyn kehittämismallit ja erilaiset liiketoimintasuunnitelmat kuuluvat konsulttien maakunnille myymiin tuotteisiin.</p><p>Maakunnat ovat toki kilpailuttaneet hankintojaan, mutta tarjouspyynnöt ovat olleet melko summaarisia ja usein samaa osahanketta tekee moni konsulttiyritys. Esimerkiksi maakuntavalmistelun onnistumisen etenemistä raportoi Valtiovarainministeriölle kolme konsulttiyritystä yhdessä. Konsulttien laatimia raportteja itsekin lukeneena olen itse melko lailla huolissani niihin käytetyistä rahoista. Tyypillisen konsulttien laatiman muutaman kymmenen sivun PowerPoint-raportin hinnaksi kun tulee usein yli 1000 euroa per sivu. Kuuluvatko tällaiset raportit kassakaappiin niiden suuren hinnan takia vai ongelmajätelaitokseen on sitten erikseen arvioitava asia. Konsulttien käytön vaikutusten arviointi olisi sote- ja maakuntauudistuksen osalta kuitenkin syytä tehdä pikaisesti, kuten vaikutusarvioinnit tehdään muidenkin kultakaivosten osalta.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Valtaus luetaan oikeuskirjallisuudessa ns. alkuperäisiin saantomuotoihin kuten vaikkapa se, että joku nikkaroi itselleen tuolin ja tulee sen omistajaksi. Valtausta on käytetty omistusoikeuden luomiseen erämaita Suomessa asutettaessa. Se sopi aikanaan varsin hyvin myös estämään kilpailevien kullankaivajien reviiririidat Lapin erämaissa. Suomessa valtausta voidaan edelleen käyttää myös suurten teollisten kaivoshankkeiden perustamiseen ja syrjäyttää näin maa-alueen omistajan omistusoikeus. Perusteena on pidetty, että kaivostoiminta vaatii suuria investointeja ja että kaivostoiminta tuottaa suuria taloudellisia hyötyjä. Samalla perusteella kai voisi antaa rakennusliikkeelle oikeuden vallata maa-alue Helsingin keskusta-alueelta. Onneksi sentään kaavoituksella ja ympäristövaikutusten arviointimenettelyllä kansainvälisten yritysten kaivostoimintaa pystytään nykyään jollain tavalla hillitsemään. Kaikki kultakaivokset eivät kuitenkaan tarvitse maakuoppaa ja tuottavan toiminnan valtaus onnistuu myös, kun varallisuuden käytön valvonta on heikkoa.

Tunnen monia konsultteja ja teen itsekin ajoittain yhteistyötä konsulttiyritysten kanssa. Kuluvan vuoden aikana tapaamani konsultit ovat olleet harvinaisen hymyilevää porukkaa. Syynä on se, että monelle konsultille vuosi 2018 on ollut paitsi hyvin kiireistä, myös hyvin tuottoisaa aikaa. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät konsultointihankkeet niin ministeriössä kuin 18 eri maakunnan valmisteluelimissä ovat täyttäneet konsulttiyritysten tilauskirjat. Rahaa tällaisiin palveluostoihin on löytynyt miljoonakaupalla ja konsulttien käyttöä on ollut helppo perustella valmistelun kiireisillä aikatauluilla.

Vuoden 2018 talousarvioon sote/maku -valmistelulle on budjetoitu n. 180 miljoona euroa. Valmistelun jatkamiseksi on vuoden 2019 talousarvioesitykseen varattu yli 200 milj. euroa. Median arvioiden mukaan uudistuksen valmistelun kustannus on kokonaisuudessaan yli 700 miljoonaa euroa. Korkeaa valmistelukustannusta sekä valmisteluun osallistuvien henkilöiden suurta määrää on ministereiden puheissa käytetty perusteena uudistuksen toteuttamisen välttämättömyydelle.

Uudistuksen valmisteluun osallistuvien henkilöiden tarkka määrä ei ole kenenkään tiedossa. Valtiovarainministeriöltä saamani tiedon mukaan uudistuksen valmisteluun osallistuu maakuntaorganisaatioissa lokakuussa 2018 arviolta 700-750 henkilöä, joiden työpanokset kuitenkin vaihtelevat voimakkaasti 10 %:n osuudesta aina täysiaikaisuuteen asti. Valmistelun tyypillinen piirre on ollut hyvin voimakas keskusohjaus, jossa valtiovarainministeriön virkamiehet kertovat mitä pitää missäkin aikataulussa tehdä ja maakuntavalmistelijoiden odotetaan toimeenpanevan ministeriön valmistelun sisältöä koskevat ideat.

Sosiaali- ja terveydenhuollon budjetista vastaavien virkamiehien käyttämän peukalosäännön mukaan 1 miljoonalla eurolla saa 15 henkilötyövuotta. Arvio siitä, että maakuntavalmisteluun käytettäisiin 18 maakuntaorganisaatiossa yhteensä 500 henkilötyövuotta on enemminkin liian korkea, kuin liian alhainen. Tuon henkilötyöpanoksen kustannus normaaleilla sote-palkoilla oli siis yhteensä n. 33 miljoonaa euroa vuodessa. Vuodelle 2018 valtion tulo- ja menoarviossa valmistelulle budjetoitu kulu on kuitenkin 180 milj. euroa, joten paljon rahaa kuluu muuhun kuin palkkoihin. Valtiovarainministeriö kirjaa kulut maakuntien raporttien perusteella eri tililuokkiin, mutta järjestely on valitettavan altis kustannuskohdennuksen manipuloinnille erityisesti hankintojen kirjaamisen osalta.

Valtion talousarviossa valmistelun rahoituksessa on painotettu erityisesti IT-kehitystä (https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen). Esimerkiksi Uudenmaan maakuntavalmistelulle budjetoiduista n. 40 milj. euron kustannuksista yli kaksi kolmasosaa on varattu ICT-hankkeisiin. Niinpä ICT-kuluiksi kannattaakin kirjata kaikki toiminta, jolla on joku yhtymäkohta tietotekniikkaan (esim. henkilöstöhallinnon järjestämisen taikka tuotteistuksen osalta). Merkittävä kuluerä ovat eri tietojärjestelmien päivittämiseen ja integraatioon liittyvät kulut, jossa tarvitaan tyypillisesti tietojärjestelmätoimittajaa ja tietojärjestelmäkonsultointia. On vaikea arvioida, mikä osa tästä on aidosti käyttökelpoista, jos sote- ja maakuntauudistus ei edellytäkään valtionhallintoa varten luotuja tietojärjestelmäratkaisuja. Joka tapauksessa toimittajilla on ollut otollinen tilaisuus myydä samoja ratkaisuja eri maakunnille. Maakuntien IT-konsultoinnin lisäksi valtionhallinto on ostanut juridista konsultointia asianajotoimistoilta, jotta lakihankkeiden perustelut saataisiin vastaamaan hallituksen toiveita, sekä markkinointiviestinnän palveluja viestintätoimistoilta hallituksen uudistushankkeen hyötyjen perustelemiseksi äänestäjille. Myös kilpailukyvyn kehittämismallit ja erilaiset liiketoimintasuunnitelmat kuuluvat konsulttien maakunnille myymiin tuotteisiin.

Maakunnat ovat toki kilpailuttaneet hankintojaan, mutta tarjouspyynnöt ovat olleet melko summaarisia ja usein samaa osahanketta tekee moni konsulttiyritys. Esimerkiksi maakuntavalmistelun onnistumisen etenemistä raportoi Valtiovarainministeriölle kolme konsulttiyritystä yhdessä. Konsulttien laatimia raportteja itsekin lukeneena olen itse melko lailla huolissani niihin käytetyistä rahoista. Tyypillisen konsulttien laatiman muutaman kymmenen sivun PowerPoint-raportin hinnaksi kun tulee usein yli 1000 euroa per sivu. Kuuluvatko tällaiset raportit kassakaappiin niiden suuren hinnan takia vai ongelmajätelaitokseen on sitten erikseen arvioitava asia. Konsulttien käytön vaikutusten arviointi olisi sote- ja maakuntauudistuksen osalta kuitenkin syytä tehdä pikaisesti, kuten vaikutusarvioinnit tehdään muidenkin kultakaivosten osalta. 

 

]]>
4 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa#comments Budjetti 2019 Konsultit Maakunta Sote-uudistus Sun, 21 Oct 2018 06:43:36 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa
Paljonko leikkaushoitojen keskittäminen lopulta maksaa? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa <p>Sairaaloiden päivystyspalvelut ovat viime viikkoina olleet jälleen esillä mediassa. Ensin sosiaali- ja terveysministeriö antoi keskustalaisen ministerin Annika Saarikon päätöksellä poikkeusluvan synnytystoiminnan jatkamiselle Mehiläiselle ulkoistetussa Länsi-Pohjan keskussairaalassa. Sitten keskustalainen lääkärikansanedustaja Pekka Puska häiritsi hallituspuolueiden yhteiseloa tuomalla esiin näkemyksensä siitä, että Vaasan keskussairaala tulisi lisätä ns. laajan päivystyksen keskussairaaloiden listalle. Useimmille terveydenhuollon ulkopuolisille lienee kuitenkin jäänyt melkoisen epäselväksi, mistä päivystyksen, synnytysten&nbsp;ja leikkaushoitojen keskittämisessä on kysymys.</p><p>&rdquo;Vaativien&rdquo; kirurgisten hoitojen keskittäminen on ollut yksi Sipilän hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista. Keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja hoidon laadun parantamisella, mutta muutoksen markkinointiviestinnän takana paljastuvat todellisuudessa hyvin samanlaiset julkisten palvelujen säästötavoitteet, kuin useimmissa muissakin Sipilän hallituksen uudistuksissa. Myös vaikutusarviointien puutteet ja virheet kustannusvaikutusten arvioinnissa ovat samankaltaisia kuin hallituksen monissa muissa hankkeissa. Koska Suomessa ei ole laajalti käytössä sellaisia laaturekistereitä, joissa esim. leikkaustuloksia seurattaisiin, ei uudistuksen valmistelussa ole ollut käytössään kunnollisia tietoja siitä, kuinka suurta toimenpidemäärää tulisi hoitavalta yksiköltä edellyttää, jotta yksiköllä olisi riittävä osaaminen hoidon turvalliseen toteuttamiseen.</p><p>Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2011 voimaantullut terveydenhuoltolaki sekä tuon lain perusteella annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (keskittämisasetus). Terveydenhuoltolain 45 &sect;:ään lisättiin jo vuonna 2016 säännös, jonka mukaan &rdquo;leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys&rdquo;. &nbsp;</p><p>Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Esimerkiksi syöpäsairauksien monialainen hoito edellyttää sellaista osaamista, jota ei voida useimmissa keskussairaaloissa ylläpitää. Keskittämisasetusta valmistelleet selvityshenkilöt kävivät laajan kuulemiskierroksen sekä eri alueiden että eri erikoisalojen osalta ja heidän ehdotuksensa toteuttaminen (<a href="https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi"><u>https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi</u></a>) ei olisi aiheuttanut sellaista vastakkainasettelua, mitä keskittämisasetus lopullisessa muodossaan on synnyttänyt. Erityisen ongelmalliseksi leikkaustoimintaa koskevan säätelyn tekee se, että terveydenhuoltolain 45 &sect; edellyttää nyt leikkaustoiminnan keskittämistä vielä paljon laajemmin, kuin mitä itse keskittämisasetus vaatii. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen. Voi olla, että tämä parantaa hoidon laatua, mutta voi myös olla, että keskittäminen lisää pelkopotilaiden hoitojonoja ja johtaa lopulta myös kustannusten nousuun, sillä monet kunnat ovat hoitaneet anestesiassa tehdyt hoitotoimenpiteet varsin edullisena ostopalvelutoimintana. Pääsääntöisesti toiminta yliopistosairaalassa on kalliimpaa kuin keskussairaalassa ja toiminta keskussairaalassa (mm. päivystyksen takia) on taas kalliimpaa kuin aluesairaalassa. Olenkin kovasti hämmästellyt niitä valtiovarainministeriön oletuksia, joiden mukaan toimintojen keskittäminen yliopistosairaaloihin säästäisi kustannuksia. Tuo oletus voi toteutua vain, jos yksikkökustannukset laskevat toimenpidemäärän funktiona. Käytännössä palkkakuluilla (joita suuri osa sairaanhoidon kustannuksista on) on kuitenkin taipumus nousta kysynnän lisääntyessä taikka työajan siirtyessä virka-ajan ulkopuolelle.</p><p>Keskittämisen isot ongelmat liittyvät myös siihen, että sellaisten sairaaloiden, joiden toimenpidevalikoima on kovin rajoittunut, on vaikea rekrytoida kirurgeja. Mm. Lapin keskussairaala on jo julkisuudessa valitellut sitä, että erikoistuvat lääkärit hakeutuvat monipuolista oppia saadakseen isompiin sairaaloihin ja uusia kirurgeja on Rovaniemelle vaikea saada. Jos taas osaajia ei saada, eivät päivystyspalvelutkaan toimi. Toinen ongelma liittyy leikkaussalikapasiteetin käyttöön. Pienissä sairaaloissa on leikkaussalikapasiteettia, joka yleisanestesian käyttökiellon takia jää nyt käyttämättä. Kun toimenpiteet keskitetään päivystäviin keskussairaaloihin, joutuvat ne puolestaan rakentamaan uutta kapasiteettia. Kyse ei ole pelkästään leikkaussalitiloista, vaan myös siitä, leikataanko jonopotilaita jatkossa virka-ajan ulkopuolella. Lisätyöt tulevat päivystäville keskussairaaloille kalliiksi ja henkilöstö lopulta väsyy suureen työkuormaan. Ongelma näkyy hyvin Meilahden sairaalassa, josta monet leikkaussalihoitajat hakeutuvat nyt muualle töihin liian korkean työsidonnaisuuden takia. Kolmas ongelma liittyy potilaiden hoitoon pääsyyn. Elektiivisen toiminnan ja päivystyksen sekoittuminen merkitsee usein sitä, että kiireelliset potilaat ajavat vuoroissaan kiireettömien ohi &ndash; tällöin jonossa olevien potilaiden hoitoajat myöhentyvät. HUS:ssa onkin tänä vuonna jouduttu aiempaa useammin siirtämään kiireettömiä leikkauksia.</p><p>Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa tarkkaan keskittämistoimien tuomia &rdquo;säästöjä&rdquo;. HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla n. 4 miljoonaa euroa. Ottaen huomioon keskittämisasetuksen muut haitalliset vaikutukset olisi perusteltua, että terveydenhuoltolain 45 &sect;:n yleisanestesiatoimenpiteitä koskeva vaatimus kumottaisiin ja päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta jätettäisiin jatkossa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan säädösohjauksen sijaan.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sairaaloiden päivystyspalvelut ovat viime viikkoina olleet jälleen esillä mediassa. Ensin sosiaali- ja terveysministeriö antoi keskustalaisen ministerin Annika Saarikon päätöksellä poikkeusluvan synnytystoiminnan jatkamiselle Mehiläiselle ulkoistetussa Länsi-Pohjan keskussairaalassa. Sitten keskustalainen lääkärikansanedustaja Pekka Puska häiritsi hallituspuolueiden yhteiseloa tuomalla esiin näkemyksensä siitä, että Vaasan keskussairaala tulisi lisätä ns. laajan päivystyksen keskussairaaloiden listalle. Useimmille terveydenhuollon ulkopuolisille lienee kuitenkin jäänyt melkoisen epäselväksi, mistä päivystyksen, synnytysten ja leikkaushoitojen keskittämisessä on kysymys.

”Vaativien” kirurgisten hoitojen keskittäminen on ollut yksi Sipilän hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista. Keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja hoidon laadun parantamisella, mutta muutoksen markkinointiviestinnän takana paljastuvat todellisuudessa hyvin samanlaiset julkisten palvelujen säästötavoitteet, kuin useimmissa muissakin Sipilän hallituksen uudistuksissa. Myös vaikutusarviointien puutteet ja virheet kustannusvaikutusten arvioinnissa ovat samankaltaisia kuin hallituksen monissa muissa hankkeissa. Koska Suomessa ei ole laajalti käytössä sellaisia laaturekistereitä, joissa esim. leikkaustuloksia seurattaisiin, ei uudistuksen valmistelussa ole ollut käytössään kunnollisia tietoja siitä, kuinka suurta toimenpidemäärää tulisi hoitavalta yksiköltä edellyttää, jotta yksiköllä olisi riittävä osaaminen hoidon turvalliseen toteuttamiseen.

Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2011 voimaantullut terveydenhuoltolaki sekä tuon lain perusteella annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (keskittämisasetus). Terveydenhuoltolain 45 §:ään lisättiin jo vuonna 2016 säännös, jonka mukaan ”leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys”.  

Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Esimerkiksi syöpäsairauksien monialainen hoito edellyttää sellaista osaamista, jota ei voida useimmissa keskussairaaloissa ylläpitää. Keskittämisasetusta valmistelleet selvityshenkilöt kävivät laajan kuulemiskierroksen sekä eri alueiden että eri erikoisalojen osalta ja heidän ehdotuksensa toteuttaminen (https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi) ei olisi aiheuttanut sellaista vastakkainasettelua, mitä keskittämisasetus lopullisessa muodossaan on synnyttänyt. Erityisen ongelmalliseksi leikkaustoimintaa koskevan säätelyn tekee se, että terveydenhuoltolain 45 § edellyttää nyt leikkaustoiminnan keskittämistä vielä paljon laajemmin, kuin mitä itse keskittämisasetus vaatii. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen. Voi olla, että tämä parantaa hoidon laatua, mutta voi myös olla, että keskittäminen lisää pelkopotilaiden hoitojonoja ja johtaa lopulta myös kustannusten nousuun, sillä monet kunnat ovat hoitaneet anestesiassa tehdyt hoitotoimenpiteet varsin edullisena ostopalvelutoimintana. Pääsääntöisesti toiminta yliopistosairaalassa on kalliimpaa kuin keskussairaalassa ja toiminta keskussairaalassa (mm. päivystyksen takia) on taas kalliimpaa kuin aluesairaalassa. Olenkin kovasti hämmästellyt niitä valtiovarainministeriön oletuksia, joiden mukaan toimintojen keskittäminen yliopistosairaaloihin säästäisi kustannuksia. Tuo oletus voi toteutua vain, jos yksikkökustannukset laskevat toimenpidemäärän funktiona. Käytännössä palkkakuluilla (joita suuri osa sairaanhoidon kustannuksista on) on kuitenkin taipumus nousta kysynnän lisääntyessä taikka työajan siirtyessä virka-ajan ulkopuolelle.

Keskittämisen isot ongelmat liittyvät myös siihen, että sellaisten sairaaloiden, joiden toimenpidevalikoima on kovin rajoittunut, on vaikea rekrytoida kirurgeja. Mm. Lapin keskussairaala on jo julkisuudessa valitellut sitä, että erikoistuvat lääkärit hakeutuvat monipuolista oppia saadakseen isompiin sairaaloihin ja uusia kirurgeja on Rovaniemelle vaikea saada. Jos taas osaajia ei saada, eivät päivystyspalvelutkaan toimi. Toinen ongelma liittyy leikkaussalikapasiteetin käyttöön. Pienissä sairaaloissa on leikkaussalikapasiteettia, joka yleisanestesian käyttökiellon takia jää nyt käyttämättä. Kun toimenpiteet keskitetään päivystäviin keskussairaaloihin, joutuvat ne puolestaan rakentamaan uutta kapasiteettia. Kyse ei ole pelkästään leikkaussalitiloista, vaan myös siitä, leikataanko jonopotilaita jatkossa virka-ajan ulkopuolella. Lisätyöt tulevat päivystäville keskussairaaloille kalliiksi ja henkilöstö lopulta väsyy suureen työkuormaan. Ongelma näkyy hyvin Meilahden sairaalassa, josta monet leikkaussalihoitajat hakeutuvat nyt muualle töihin liian korkean työsidonnaisuuden takia. Kolmas ongelma liittyy potilaiden hoitoon pääsyyn. Elektiivisen toiminnan ja päivystyksen sekoittuminen merkitsee usein sitä, että kiireelliset potilaat ajavat vuoroissaan kiireettömien ohi – tällöin jonossa olevien potilaiden hoitoajat myöhentyvät. HUS:ssa onkin tänä vuonna jouduttu aiempaa useammin siirtämään kiireettömiä leikkauksia.

Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa tarkkaan keskittämistoimien tuomia ”säästöjä”. HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla n. 4 miljoonaa euroa. Ottaen huomioon keskittämisasetuksen muut haitalliset vaikutukset olisi perusteltua, että terveydenhuoltolain 45 §:n yleisanestesiatoimenpiteitä koskeva vaatimus kumottaisiin ja päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta jätettäisiin jatkossa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan säädösohjauksen sijaan.

]]>
8 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa#comments Kotimaa Erikoissairaanhoito Keskittäminen Päivystys Sote-uudistus Sun, 07 Oct 2018 06:04:57 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa
Kokoomus painostaa Pekka Puskaa? http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa <p>Vaalikauden lähetessä loppuaan on hallituspuolueitteitten välit kiristyneet pikku hiljaa. Hallituksen suurin tehtävä, sote- ja maakuntauudistus on vielä levällään. Myös sinisiä edustava ulkoministeri Soini esitti virkamatkallaan viimeisen joutsenlaulunsa, joka johti lopulta eduskunnassa luottamusäänestykseen Soinin asemasta.&nbsp;</p><p>Moni kansanedustaja varsinkin Kokoomuksesta koki äänestyksen vaikeana Soinin abortivastaisten toimien takia virkamatkoilla. Pääministeri Sipilä ilmoitti, ettei kenenkään pitäisi olla vaikeaa äänestää Soinin luottamuksen puolesta. Keskustan kansanedustaja Markku Pakkanenkin halusi &quot;herättää keskustelua&quot; toteamalla, että jos yksikin Kokoomuksen kansanedustaja äänestää Soinin luottamusta vastaan, pitää muitakin hallituksen hankkeita &quot;neuvotella uudestaan&quot;.</p><p><a href="https://yle.fi/uutiset/3-10416052" title="https://yle.fi/uutiset/3-10416052">https://yle.fi/uutiset/3-10416052</a></p><p>Äänestyksessä kolme kookoomuslaista naisedustajaa jätti kokonaan äänestämättä, vaikka olivat salissa paikalla.</p><p>Viikkoa myöhemmin Keskustan kansanedustaja Pekka Puska halusi sote-lakien käsittelyn yhteydessä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa avata hallituksen sopiman päätöksen 12 laajan päivystyksen sairaalasta haluamalla joukkoon myös Vaasan keskussairaalan. Kokoomuksen kanta asiassa on selvä, kerran hallituksessa sovittuja asioita ei avata. Nyt Puska on ilmoittanut, että hän kokee tulleensa uskomattoman painostuksen kohteeksi sekä Kokoomuksen että Keskustan taholta. Puskan mukaan hänen tulisi valiokunnassa äänestää vastoin omaa hyvin perusteltua kantaansa.</p><p><a href="https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml" title="https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml">https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9...</a></p><p>Pekka Puskalle tämä omaa hyvin perusteltua kantansa vastaan äänestäminen ei kuitenkaan ole mitään uutta. Hän äänesti alkoholilain uudistuksen puolesta, vaikka oli koko sen valmistelun ajan sen äänekkäin vastustaja.</p><p>Monet kokoomuslaiset kansanedustajat kokivat tulleensa painostetuiksi Soinin luottamusäänestyksessä. Nyt sitten vuorostaan Puska kokee tulleensa painostetuksi.</p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Vaalikauden lähetessä loppuaan on hallituspuolueitteitten välit kiristyneet pikku hiljaa. Hallituksen suurin tehtävä, sote- ja maakuntauudistus on vielä levällään. Myös sinisiä edustava ulkoministeri Soini esitti virkamatkallaan viimeisen joutsenlaulunsa, joka johti lopulta eduskunnassa luottamusäänestykseen Soinin asemasta. 

Moni kansanedustaja varsinkin Kokoomuksesta koki äänestyksen vaikeana Soinin abortivastaisten toimien takia virkamatkoilla. Pääministeri Sipilä ilmoitti, ettei kenenkään pitäisi olla vaikeaa äänestää Soinin luottamuksen puolesta. Keskustan kansanedustaja Markku Pakkanenkin halusi "herättää keskustelua" toteamalla, että jos yksikin Kokoomuksen kansanedustaja äänestää Soinin luottamusta vastaan, pitää muitakin hallituksen hankkeita "neuvotella uudestaan".

https://yle.fi/uutiset/3-10416052

Äänestyksessä kolme kookoomuslaista naisedustajaa jätti kokonaan äänestämättä, vaikka olivat salissa paikalla.

Viikkoa myöhemmin Keskustan kansanedustaja Pekka Puska halusi sote-lakien käsittelyn yhteydessä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa avata hallituksen sopiman päätöksen 12 laajan päivystyksen sairaalasta haluamalla joukkoon myös Vaasan keskussairaalan. Kokoomuksen kanta asiassa on selvä, kerran hallituksessa sovittuja asioita ei avata. Nyt Puska on ilmoittanut, että hän kokee tulleensa uskomattoman painostuksen kohteeksi sekä Kokoomuksen että Keskustan taholta. Puskan mukaan hänen tulisi valiokunnassa äänestää vastoin omaa hyvin perusteltua kantaansa.

https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml

Pekka Puskalle tämä omaa hyvin perusteltua kantansa vastaan äänestäminen ei kuitenkaan ole mitään uutta. Hän äänesti alkoholilain uudistuksen puolesta, vaikka oli koko sen valmistelun ajan sen äänekkäin vastustaja.

Monet kokoomuslaiset kansanedustajat kokivat tulleensa painostetuiksi Soinin luottamusäänestyksessä. Nyt sitten vuorostaan Puska kokee tulleensa painostetuksi.

 

 

]]>
18 http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa#comments hallitus Keskusta Kokoomus Pekka Puska Sote-uudistus Thu, 04 Oct 2018 12:11:59 +0000 Pekka Lukkala http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa