Sipilän sotesta Rinteen soteen

Hallitusneuvottelijat ilmoittivat 23.5.2019 päässeensä sopuun hallitusohjelman sote-kirjauksista (https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/hallitusneuvottelupuolueiden-puheenjohtajien-linjaus-sosiaali-ja-terveydenhuollon-uudistuksesta). Kun Sipilän hallituksen sote-mallissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen olisi annettu 18 maakunnalle ja rahoitus olisi tullut valtiolta, olisi Rinteen hallituksen sote-mallissa soten järjestäminen myöskin 18 maakunnalla, mutta soten rahoitus jää jatkovalmistelun varaan. Sipilän hallitus olisi ollut valmis leikkaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon tarveperusteisesta rahoituksesta 10 % eli 3 mrd euroa. Antti Rinteen mukaan uusi hallitus ei tee mitään leikkauksia julkisiin palveluihin, mutta hän on toisaalla sanonut, että hallitus pyrkii edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvun hillitsemiseen. Valinnanvapaudesta ei Rinteen hallitusohjelmassa olisi – ainakaan sotesta annetun tiedotteen perusteella – mitään mainintaa.

Ennen huhtikuisia vaaleja Rinne oli itse soten parlamentaarisen valmistelun kannalla, mutta tämä kanta ei kestänyt vaalien yli. Parlamentaarisen valmistelun tärkeyttä suurissa uudistuksissa toivat myös mielipidekirjoituksessaan 24.5.2019 esiin arvostetut perustuslain ja lainvalmistelun asiantuntijat valiokuntaneuvos Matti Marttunen ja prof. (emeritus) Kaarlo Tuori (https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006116102.html). Onkin huolestuttavaa, että soten osalta parlamentaarisen valmistelun sijasta hallitusohjelman kirjaukseksi näyttäisi lähinnä tulevan Keskustan ennakkovaatimus 18 monialaisen maakunnan perustamisesta. Soten rahoituksen parlamentaarinen valmistelu ei sote-mallin valmistelua korvaa, koska oppositioon jäävillä puolueilla on nyt varsin erilainen käsitys toimivasta sote-mallista kuin hallitusneuvotteluissa mukana olevilla puolueilla.

Kun soten syntyminen jää jälleen riippumaan monialaisten maakuntien perustamisesta, on vaarana, että itsehallinnollisia maakuntia koskevat perustuslakikysymykset vievät tilaa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseen liittyviltä kysymyksiltä. Jo edellisen lakipaketin osalta jotkut perustuslakiasiantuntijat katsoivat, että maakuntavaaleista pitäisi olla kirjaus perustuslaissa. Myös hallitusneuvotteluissa esillä ollut maakuntien verotusoikeus voi nousta perustuslain muuttamista edellyttäväksi kysymykseksi. Huonoimmassa tapauksessa uusi hallitus valmistelee soten maakuntamallin ja maakuntaveron varaan, mutta maakuntien verotusoikeuteen liittyvät perustuslailliset ongelmat ajavat lopulta tämänkin sote-mallin ongelmiin. Jos maakuntien verotusoikeus halutaan soten rahoituksen perustaksi, olisi tietysti hyvä, että asian taakse olisi mahdollista saada perustuslain muuttamiseksi tarvittava eduskunnan 2/3:n enemmistö. Odotan mielenkiinnolla myös, että jossain vaiheessa myös perustuslain 15 §:ssä turvatun omaisuuden suojan suhde moninkertaiseen verotusoikeuteen nousee perusoikeuskeskustelun kysymykseksi, vaikkei talousjärjestelmämme perustana oleva yksityisen omaisuuden suoja moneen vuoteen ole ollut alan tutkijoita eniten kiinnostava perusoikeus.

Itse pidän soten rahoitusta monella tapaa soten onnistumisen kriittisenä kysymyksenä. Parlamentaarisesti pitäisi ainakin pystyä päättämään soten rahoituksen tasosta, jollei maakuntien rahoitusmuodosta (verotusoikeus vs. valtionrahoitus) parlamentaarisessa komiteassa löydy sopua. Perustuslain 19 § turvaa jokaiselle oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, joten sote ei tämän vuoksi voi koskaan olla keskeinen julkistalouden säästökohde. Terveydenhuollon rahoituksen osalta pitäisin tärkeänä, että rahoitustaso sidottaisiin poliittisella linjauksella bruttokansantuoteosuuteen. Käytännössä terveydenhuollon BKT-osuus pitäisi Suomessa nostaa nykyisestä 9,5 % tasosta pohjoismaiselle 10,5 % tasolle, jotta väestömme vanhetessa ja palvelutarpeiden kasvaessa voimme turvata jokaiselle perustuslain turvaamat riittävät palvelut.

Rahoitustavan kannalta maakuntaveroon liittyy toki merkittäviä etuja. Se turvaisi alueellisen itsehallinnon ja antaisi alueellisille päättäjille kannustimia palvelujen tehokkaaseen tuotantoon, jottei alueellisen verotuksen taso nousisi liiaksi ja tekisi maakuntaa elinkeinopoliittisesti kilpailukyvyttömäksi. Maakuntaveroon liittyy kuitenkin myös monia ongelmia. Kolmas verottaja kuntien ja valtion lisäksi johtaisi suurella todennäköisyydellä veroasteen nousuun ja tekisi kansallisen talouspolitiikan entistä vaikeammin ohjattavaksi. Suuri ongelma rahoitukselle on myös maakuntien määrä, sillä monet nyt esitetyistä 18 maakunnasta ovat taloudellisesti elinkelvottomia eli ne eivät kuitenkaan tulisi toimeen omalla maakuntaverokertymällään. Kun valtiovalta on velvollinen turvaamaan yhdenvertaiset palvelut, tulisi maakuntaveron rinnalle luoda uusi alueellisten tulonsiirtojen mekanismi. Sellainen söisi pohjaa palvelutuotannon tehostamisen kannustimilta. Olisikin ollut kovasti toivottavaa, että maakuntien määrää olisi hallitusneuvotteluissa enemmän harkittu ja niiden määrä olisi perustunut arvioihin alueiden väestökehityksestä ja tulevasta taloudellisesta kantokyvystä eikä vain Keskustan puolue-elinten poliittisiin linjauksiin.

Sipilän sotea oli alun perin tarkoitus rahoittaa asiakasmaksuilla 1,45 mrd eurolla. Erityisesti Vasemmistoliitto ja Vihreät kritisoivat ennen vaaleja asiakasmaksujen korkeaa tasoa. Lienee varsin todennäköistä, että näiden puolueiden tullessa hallitukseen soten asiakasmaksut enemminkin laskevat kuin nousevat. Tämä lisää edelleen tarvetta varmistaa soten muun rahoituksen riittävyys.

Luopuminen soten parlamentaarisesta valmistelusta on suuri kansallinen vahinko. Näyttää sille, ettei kahden edellisen hallituksen sote-ongelmista ole vieläkään ole otettu opiksi. Hallinnon rakenteellisten muutosten tulisi tukea sosiaali- ja terveydenhuollon kestävää kehitystä. On pelättävissä, että maakuntien määrästä ja niiden vähentämisestä seuraavina hallituskausina tulee politiikan kestoaihe, joka vaikeuttaa vielä pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan kehittämistä.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu