Perustuslakivaliokunnan sote-lausunnon makupaloja

Eduskunnan perustuslakivaliokunta osoitti Suomen valtiosäännön vahvuuden antamalla kolmannen kerran yksimielisen, mutta kriittisen lausunnon (PeVL 65/2018 vp, https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_65+2018.aspx) vaalikauden visaisimmasta poliittisesta kysymyksestä. Sote- ja maakuntauudistusta koskevassa 76-sivuisessa lausunnossaan perustuslakivaliokunta nostaa esiin parikymmentä uudistukseen liittyvää valtiosääntöoikeudellista ongelmaa. Nämä ongelmat ovat toki olleet esillä jo kahdessa aikaisemmassa valiokunnan sote-uudistusta koskevassa lausunnossa (PeVL 26/2017 vp ja PeVL 15/2018 vp), mutta hallitus ei vastineissaan eikä sosiaali- ja terveysvaliokunta mietintöluonnoksessaan ole pystynyt niitä tyydyttävästi korjaamaan.

Sipilän hallituksen ajatuksena on siirtää maakunnille runsaasti tehtäviä. Iso ongelma kuitenkin on, että sote-uudistukselle rinnakkaisen ns. maku2 –paketin lakiesityksiä ei ehditä käsitellä kuluvan vaalikauden aikana. Siksi perustettavien maakuntien tehtävät on perustuslakivaliokunnan mukaan määriteltävä niin, että ne vastaavat sitä lainsäädäntöä, jonka eduskunta ehtii ennen maakuntien perustamista käsitellä. Kysymys maakuntien tehtävien laajuudesta on myös varsin poliittinen, sillä Keskusta on ajanut maakunnille laajaa tehtäväkenttää, kun taas isot kaupungit ovat maakuntien laajaa tehtäväkenttää vastustaneet. Perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan vakavaa huomiota hallituksen eri esitysten riippuvuussuhteista seuraaviin riskeihin. Niiden korjaaminen eri lakiesityksistä parin seuraavan viikon aikana on sosiaali- ja terveysvaliokunnalle melkoinen tehtävä.

Perustuslakivaliokunta on aiemmissa lausunnoissaan pitänyt selvänä, että maakunnan liikelaitoksen tulee ylläpitää sellaista palvelutuotantoa, että se kykenee kaikissa tilanteissa asianmukaisesti turvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden riittävän saatavuuden sekä tarvittaessa välittömästi puuttumaan korvaavan palvelutuotannon keinoin palveluiden saatavuutta vaarantaviin tilanteisiin. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsiteltävänä ollut mietintöluonnos jättäisi kuitenkin maakunnan erilliseen päätöksentekomenettelyn varaan puuttua tähän ns. markkinapuutetilanteeseen. Perustuslakivaliokunnan mukaan on ilmeistä, että palveluista maksettavia korvauksia koskevat laskelmat ja säännökset eivät ole perustuneet maakunnan liikelaitoksen toiminnan mitoittamiselle siten, että liikelaitoksen velvollisuus ylläpitää riittävästi omaa tuotantoa on varmistettu. Perustuslakivaliokunnan kanta merkitsee sitä, että maakuntien liikelaitoksen rahoitus on mitoitettava uudestaan ja että maakunnan sote-keskusten ja yksityisten sote-keskusten rahoitusperiaatteet tulevat eroamaan toisistaan. EU-oikeuden edellyttämän kilpailuneutraliteetin kannalta tällainen asetelma on hyvin haastava eikä rahoitusperiaatteiden uudelleen laskeminen parissa viikossa ole sekään helppoa.

Sipilän hallituksen maakuntien rahoituslakiin esittämä 0,9 %:n sote-kustannusten kasvun leikkuri on sekin hyvin ongelmallinen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen perustana olevan tarveperiaatteen kannalta. Vaikka sosiaali-ja terveysvaliokunta on korjannut tältä osin hallituksen esitystä, eivät muutokset ole perustuslakivaliokunnan mukaan aivan riittäviä. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sääntelyn ongelmallisuus voidaan korjata esimerkiksi poistamalla rahoituksen korottamiselle esitetyt raja-arvot ("40 % koko maan asukasmäärästä" ja "useammassa kuin seitsemässä maakunnassa") tai väljentämällä niitä. Käytännössä valtiovallan on siis turvattava sote-palvelujen tarveperusteinen rahoitus kehysbudjeteista riippumatta, mikä hermostuttanee sote-säästöjä runnonutta valtiovarainministeriötä.

Valinnanvapauden kannalta keskeisten asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotolle ehdotettu siirtymäaika muodostuu perustuslakivaliokunnan mielestä edelleen liian lyhyeksi. Perustuslakivaliokunta edellyttää, että vuonna 2021 päättyvien valinnanvapauspilottien tulokset ovat käytettävissä ennen kuin maakunnissa päätetään asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotosta. Valinnanvapauden toteuttaminen siirtyy näin ollen seuraavan hallituskauden loppupuolelle. Kun harva puolue aidosti tukee ehdotettua valinnanvapausmallia, merkitsee toteuttamisen myöhentyminen käytännössä melkoista epävarmuutta monituottajamallin toteutumiselle. Valinnanvapauden käyttöönottoa voi edelleen siirtää myös velvoite varmistautua ehdotetun sääntelyn yhteensopivuudesta EU-lainsäädännön kannalta. Jos varmuutta yhteensopivuudesta ei sosiaali- ja terveysvaliokunnasta saada, tulee valinnanvapauden käyttöönottoa perustuslakivaliokunnan näkemyksen mukaan siirtää. Tilanne, jossa maakunnat syntyvät, mutta valinnanvapaus siirtyy, lienee poliittisesti ongelmallinen etenkin Kokoomukselle.

Hallituksen esitysten ja sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnosten lähtökohtana on, että useat kunnat ovat niin pieniä ja niiden taloudellinen asema on siinä määrin epätyydyttävä, etteivät ne pysty vastaamaan väestönsä tarvitsemista sote-palveluista. Ratkaisuksi ehdotetut 18 maakuntaa ovat kuitenkin nekin väestöpohjaltaan hyvin eri suuruisia. Lisäksi maakuntien sote-rahoitusta yritetään rajoittaa. Perustuslakivaliokunta tuo jo lausuntonsa johdannossa esiin, että sote-uudistuksen pitkän valmistelun aikana palvelujärjestelmän rakenteissa on tapahtunut suuria muutoksia. Valmistelun aikana monilla alueilla on siirrytty tuottamaan sote-palveluita kuntayhtymissä. Tällä hetkellä Suomessa on lukuisia sairaanhoitopiirin alueen tai lähes sairaanhoitopiirin alueen kokoisia kuntayhtymiä, jotka tuottavat sekä perustason että erikoissairaanhoidon palvelut saman järjestäjätahon toimesta. Uudistuksen lähtökohdat ovat siis valmistelun aikana muuttuneet. Todellisuudessa pieniä kuntia, jotka itse järjestävät terveyspalvelut, on enää hyvin vähän ja niissä asuvien henkilöiden määrä on yhteensä korkeintaan joitain kymmeniä tuhansia. Tuo henkilömäärä onkin kovin pieni massiivisen sote-uudistuksen perustelemiseksi. Aivan toinen asia sitten on, että kahden viime hallituksen kuntien valtionosuuksiin tekemät 2,4 mrd euron leikkaukset ovat aiheuttaneet monen ison kunnankin talouden kriisiytymisen.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu