Olisiko sote-lainsäädäntö korjattavissa?

Kansanedustajat aloittavat jo joulutaukoaan lukuun ottamatta eduskunnan perustuslakivaliokuntaa, joka kokoontuu vielä 17.12.2018 käsittelemään henkilötietojen käsittelyä poliisissa ja puolustusvoimissa koskevia lakeja. Sitä edeltävä viikko kului valiokunnalta pitkälti sote- ja maakuntauudistusta koskevien valiokuntamietintöjen asiantuntijakuulemisissa. Itsekin annoin lausuntoni valiokunnalle sekä soten tietosuojaongelmista että uudelleen muotoillun asiakassuunnitelman velvoittavuudesta.

Perustuslakivaliokunnan asiantuntijakuulemiset jatkuvat tammikuun 2019 puoliväliin. Perustuslakivaliokunta joutuu arvioimaan mm, onko hallituksen ja eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan linjaus (josta kilpailuoikeuden asiantuntijat ovat erimieltä), ettei sote-lainsäädännöllä tarvitse notifioida EU:n komissiolle, Suomen perustuslain 1 § 3 momenttiin sisällytetyn jäsenvaltion lojaliteettivelvoitteen ja EU:n perussopimusten mukainen. Arvioitavana ovat myös soten tietosuojaa, asiakassuunnitelmaa sekä siihen liittyvää oikeusturvaa koskevat hankalat juridiset kysymykset. Uudistuksen läpivieminen eduskunnassa ennen vaalikauden viimeisten valtiopäivien päättymistä maaliskuussa 2019 alkaakin aikataulullisesti vaikuttaa lähinnä teoreettiselle (https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/6e31fe41-e956-490d-a867-85e753bda8ea).

Useimmat poliittiset puolueet ovat tietääkseni seuraavaa hallitusohjelmaa varten laatineet kaksi vaihtoehtoista neuvottelusuunnitelmaa. Toisen sen varalta, että hallituksen sote/maakunta-uudistus menee läpi ja sitä ruvetaan vaalien jälkeen korjaamaan. Toisen sitten siihen tilanteeseen, ettei sote/maakunta-uudistusta ehditä eduskunnassa käsitellä ja että hallituksen esitys näin raukeaa. Perustuslakivaliokunnassa esillä olevat juridiset ongelmat asettavat toki reunaehdot kummallekin vaihtoehdolle.

Olen itse useissa syksyn 2018 sote-aiheisissa esitelmätilaisuuksissa tuonut esiin, että jotkut soten ongelmat ovat korjattavissa mutta joitain lakipaketissa valittuja malleja olisi lähes mahdotonta vaalien jälkeen korjata. Esimerkiksi maakuntien määrä (18) on ollut nykyisen hallituksen päähallituspuolueen vaatimus, johon muilla suurilla puolueilla ei välttämättä ole yhtä suurta sitoutumista. Maakuntien määrää olisi melko helppo vähentää joko nopeammalla taikka hitaammalla aikataululla.

Soteen rakennettu rahoitusleikkuri (korkeintaan 0,9 % kasvu sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeesta riippumatta) on sekin helposti korjattavissa. Useimmat oppositiopuolueet (etenkin Vihreät, SDP ja Vasemmistoliitto) ovat olleet hyvin kriittisiä pyrkimykselle leikata näin voimakkaasti soten rahoitusta. Tämäkin ongelma on helppo korjata käytännössä vain yhtä rahoituslain pykälää muuttamalla.

Kannustimien puute on ollut yksi terveystaloustieteen asiantuntijoiden keskeinen kritiikin aihe soteen ehdotetun kapitaatiorahoitusmallin osalta. Ilman kannustimia eri toimijat kovin helposti siirtävät vastuuta kustannuksista toisilleen. Kannustimien rakentaminen on kuitenkin hidasta, koska käytettävissä pitäisi olla tietoja hoidon laadusta ja vaikuttavuudesta.

Edellä esitetyt ongelmat olisivat lakiteknisesti suhteellisen helppoja korjata, jos niiden muuttamiseen olisi poliittista tahtoa. Eräät lakipaketin rakenteelliset ratkaisut ovat kuitenkin sellaisia valuvikoja, joita ei voi korjata romuttamatta koko uudistusta. Sote-uudistuksen lähtökohtana on ollut terveydenhuollon markkinaehtoistaminen. Siksi siinä on pyritty järjestäjän ja tuottajan erottamiseen eli että sama julkinen toimija ei saisi sekä järjestää että tuottaa julkisia palveluja. Tuon mallin eduista ei ole juurikaan mitään näyttöä, vaan useimmissa maissa tällaisesta mallista on luovuttu sen aiheuttamien lisäkustannusten takia. Suomessa jopa terveysvakuutuksia myyvät vakuutusyhtiöt ovat ”järjestämisen” ohella pyrkineet itse aikaisempaa enemmän myös tuottamaan terveyspalveluja ja näin lisäämään tehokkuuttaan. Sipilän hallitukseen esityksissä järjestäjän ja tuottajan erottaminen on johtanut monimutkaisiin ja epätarkoituksenmukaisiin organisatorisiin ratkaisuihin, joiden purkaminen olisi hyvin haastavaa.

Terveydenhuollon asiantuntijat ovat kritisoineet jatkuvasti sotea siitä, että ehdotettu tuotantotapa monituottajamallissa rikkoo nykyiset toimivat hoitoketjut ja tekee eri toimijoiden yhteistoiminnan lähinnä haaveeksi. Maakuntien pitäisi pystyä sekä ylläpitämään kilpailua että rakentamaan yhteistoimintaa eli yhdistämään tuli ja vesi toimivan järjestelmän aikaansaamiseksi. Jos toimivat hoitoketjut rikotaan, menee niiden rakentamiseen helposti jälleen yhden sukupolven työpanos ja samalla tuhotaan yksi maailman kustannustehokkaimmista terveydenhuoltojärjestelmistä.

Teknisesti notifikaation tekeminen EU:n komissiolle on helppoa, mutta julkisen toimijan ja yksityisen sektorin kilpailevaa asemaa voi olla vaikea perustella komissiolle. Alun perin Sipilän hallitus halusi sparrata jo ennestään kustannustehokasta järjestelmäämme laittamalla julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sektorin kilpailemaan keskenään. Kun perustuslakimme kuitenkin rajoittaa julkisen vallan velvoitteiden yksityistämistä (kuten perustuslakivaliokunta kesällä 2017 totesi), putosi tältä esitykseltä pohja. EU:n kilpailuoikeus ei taas hyväksy valtiontukea (esim. konkurssisuojaa) markkinoilla toimivalle julkiselle sote-tuottajalle. Niinpä hallituksen soteen suunnittelema rakenne on joko oman perustuslakimme taikka EU:n perustamissopimusten vastainen. Ongelman ratkaisu olisi käyttää yhteisölainsäädännön hyväksymiä yksityisen ja julkisen yhteistoiminnan mekanismeja (eli julkista hankintaa).

Kaiken kaikkiaan eduskunnan käsittelyssä olevaan sote-pakettiin liittyy siis sellaisia valuvikoja (erityisesti järjestäjän ja tuottajan erottaminen, integraation hajottaminen sekä julkisen ja yksityisen kilpailuasetelma), joita ei ole käytännössä mahdollista korjata romahduttamatta koko uudistusrakennelmaa.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu