LasseLehtonen Syteen tai soteen

Onko sairausvakuutuskorvausten leikkaamisessa mitään järkeä?

Sipilän hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli tehdä sote-uudistus vaiheittain: Ensin piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto samaan tapaan kuin monissa hyvinvointikuntayhtymissä (Eksote, Siun sote jne) on jo tehty. Sitten piti uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Viimeksi piti avata hallitusti sosiaali- ja terveydenhuollon markkinaa. Uudistuksen alkuperäinen prosessikaavio oli järkevä ja hyvin perusteltavissa. Valitettavasti siitä ei pidetty kiinni ja vuoden 2016 lehmänkauppa Sipilän ja Stubbin välillä sotki pahasti koko uudistuksen ja teki sen tavoitteiden saavuttamisen käytännössä mahdottomaksi.

Hallituksen maakunta- ja sote-uudistus on kovasti keskittynyt hallinnon rakenteiden muuttamiseen. Sote-uudistukseen kuuluneesta rahoitusuudistuksesta ei sen sijaan ole julkisuudessa paljoa keskusteltu. Rahoitusuudistuksen taustana on mm. ollut pyrkimys poistaa osaoptimointeja terveydenhuollon kustannusten eri maksajien väliltä. Nythän esimerkiksi palveluja maksavilla kunnilla on ollut kannustin siirtää kuntoutuskuluja Kelan kustannettavaksi ja Kelalla siirtää lääkekuluja sairaaloiden kustannuksiin. Monikanavaisen rahoituksen on katsottu lisäävän väestön eriarvoisuutta. Kun yksityisiä palveluja käyttävät enemmän hyvätuloiset kuin huonosti ansaitsevat, voi yksityislääkärin käyttöä tukeva sairausvakuutusjärjestelmä lisätä terveyseroja. Näin ainakin silloin, kun omavastuuosuudet sairaanhoitokorvauksissa ovat suuret ja rajoittavat huonotuloisten mahdollisuuksia käyttää korvauksen piitiin kuuluvia palveluja.

Sipilän hallitus on hallituskautensa viime kuukausina valmistellut lakiesitystä, jolla lopetettaisiin Kela-korvausten maksaminen yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin palkkioista (https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43). Näitä korvauksia maksettiin vuonna 2017 yhteensä 179 miljoonaa euroa. Lääkärinpalkkioiden korvausten saajia oli 1 542 000 ja korvattuja käyntejä 3,4 miljoonaa. Hammashoidon korvausten saajia oli 998 000 ja korvattuja käyntejä 2,5 miljoonaa. Kaiken huipuksi esitys lopettaisi sotaveteraanien hammashoitoon (mm. hammasproteesit) maksetut erityiskorvaukset.

Yhtenä perusteena sairausvakuutuskorvausten poistamiselle on hallituksen esitysluonnoksessa pidetty nykykorvausten pienuutta eli että niillä ei enää ole käytännön merkitystä. Lääkärinpalkkioiden korvausprosentti onkin enää vain 16,0 % ja hammashoidon korvausprosentti 14,8 %. Hallitus suunnittelee, että korvauksiin käytetty 179 milj. euron rahamäärä siirrettäisiin osaksi perustettavien maakuntien yleiskatteellista rahoitusta.

Kun lääkärinpalkkioiden korvausprosentti on ollut 16 %, ovat potilaat maksaneet itse loput 84 % eli ainakin n. 294 milj. euroa lääkärinpalkkioista (potilailta laskutettu summa on voinut toki olla suurempi, koska korvauksen perusteena on Kelan hyväksymä palkkiomäärä). Vastaavasti hammaslääkärinpalkkioista potilaat ovat maksaneet itse n. 85 % eli 566 milj. euroa sekä laboratoriotutkimuksista n. 245 milj. euroa. Hallituksen esitys merkitsisi siis sitä, että sote-uudistuksen mukana maakunnille siirtyisi rahoitusta 179 milj. euroa, mutta hoidon kustannuksia (yksityisen sektorin laskutuksen mukaan laskettuna) n. 1284 milj. euroa. Ottaen huomioon, että maakuntien rahoituslaki pyrkii estämään maakuntien sosiaali- ja terveyskulujen kasvun ja asettaa kulukehitykselle 0,9 %:n kustannusleikkurin, merkitsisi em. yksityisen hoidon siirtyminen perustettavien maakuntien vastuulle todennäköisesti hoidon saatavuuden heikentämistä, koska siihen ei ole osoitettu tarvittavia varoja. On myös mahdollista, että potilaiden ajatellaan jatkossa itse maksavan hoitonsa.

Suomessa terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen järjestelmä on ylläpitänyt varsin laajaa valinnanvapautta. Potilas on voinut julkisen palvelun ohella käyttää yksityislääkäriä ja saada hoidon kustannuksiin korvausta sairausvakuutuksesta. Järjestelmä on mahdollistanut myös, että joillain lääketieteen erikoisaloilla (etenkin gynekologia ja silmätaudit) on hakeuduttu suoraan erikoislääkärin vastaanotolle. Sairausvakuutusjärjestelmä on näin osaltaan keventänyt julkisen palvelujärjestelmän kuormitusta ja tuonut koko järjestelmään joustavuutta. Vasta 1990-luvun suuren laman jälkeen tehdyt korvausjärjestelmän leikkaukset heikensivät tätä potilaiden valinnanvapautta. Samaan aikaan myös julkisen terveydenhuollon jonot alkoivat kasvaa.

Suomen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen on ollut monen terveystaloustieteilijän suosikkiehdotus terveyserojen vähentämiseen Suomessa. Suurimpana terveyserojen aiheuttajana on kuitenkin pidetty työterveyshuollon järjestelmää, joka kohdentaa palveluja töissä käyvään väestöön ja johon sote-uudistuksessa ei ole tarkoitus ollenkaan puuttua. Työttömät ja työkyvyttömät jäävät työterveyshuollon ulkopuolelle, vaikka juuri he tarvitsevat terveyspalveluja. Sairausvakuutusjärjestelmä (jos sen korvaustaso olisi asianmukainen) olisi itse asiassa hyvä tapa kohdentaa palveluja työterveyshuollon ulkopuolella oleviin. Toki samalla pitää huolehtia siitä, että myös julkinen palvelujärjestelmä toimii. Siellä haasteeksi kuitenkin tulee perusterveydenhuollossa toimivien lääkärien määrä. Lääkäriliiton toiminnanjohtajan arvion mukaan julkiseen perusterveydenhuoltoon tarvittaisiin valinnanvapausmallissa 1000 lääkärinvirkaa lisää (https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/), mutta sote-uudistus ei ole näitä tuomassa, vaan ennemminkin rajaamassa terveydenhuollon rahoitusta tiukalla kehysbudjetilla.

Sairausvakuutuksen suorakorvausjärjestelmä toimii hyvin ja sen vaatima hallintorakenne on yksinkertainen Sipilän hallituksen valinnanvapausmalleihin verrattuna. Sen sijaan, että sairausvakuutuksen korvauksia leikataan, olisi sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden toteuttamisen kannalta itse asiassa järkevää nostaa ainakin yleislääkärikäyntien ja hammashoidon korvaukset sille, tasolle, että ne aidosti mahdollistaisivat ao. palvelujen käytön myös vähävaraisille potilaille, ja näin pienentää terveyseroja.

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

3Suosittele

3 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (14 kommenttia)

Pekka Pylkkönen

Tässä olisi hyvin yksinkertainen ratkaisu: lopetetaan terveydenhuollon rahoittaminen verovaroista. Kun ihmiset joutuvat arvioimaan paljonko ovat valmiita lääkäripalveluista maksamaan, lääkäritkin joutuvat hinnoittelemaan työnsä ja kehittämään tuottavuutta siten että potilailla riittää maksuvaraa ja -halua.

Tässä ei ole mitään järkeä että lääkäri nousee pelkän koulutuksensa perusteella maan ylimpään tulodesiiliin osaamisesta tai tuottavuudesta riippumatta. Tälläisiä moolokin kitoja ei pitäisi synnyttää.

Käyttäjän ahkalevisalonen kuva
Kalevi Salonen

Ajatuksesi ei tietyin rajoituksin olisi ehkä ihan mahdoton. Se tarkoittaisi, että perusterveydenhuollossa lääkärit olisivat yksityislääkäreitä, jotka kilpailisivat keskenään. Pienituloisten suhteen ratkaisuna voisi olla virtuaalinen tulojen mukaan skaalautuva asiakasseteli, jonka saisi reaaliaikaisen verotiedon perusteella samaan tapaan kuin nyt sairausvakuutuskortilla saa suoran korvauksen yksityisessä terveydenhuollossa Kelan taksan mukaan. Eli sosiaalisesti ei pitäisi olla ongelmia.

Tämän tyyppisellä ratkaisulla todellakin saataisiin luotua perusterveydenhuoltoon aito kilpailtu markkina. Jos vielä koulutusmääriä lisättäisiin, tuskin edes syrjäseudut jäisivät ilman lääkäreitä.

Kun itse päädyin pelkistetyksi soteksi kutsumaani ratkaisuun (https://sites.google.com/view/pelkistetty-sote), hylkäsin ammatinharjoittajalääkäreihin perustuvan vaihtoehdon siksi, että koin tällä hetkellä poliittisesti mahdottomaksi lähteä vielä enemmän suitsimaan isojen yksityisten yritysten roolia terveydenhuollossa. Siihenhän yksityislääkäripohjaisuus suuremmissa puitteissa johtaisi. Ainakin tällä hetkellä tärkeintä olisi pysäyttää siirtyminen suurten terveysyritysten pyörittämään yksityiseen terveydenhuoltoon, joka tulisi ainakin ajan mittaan paljon nykyistä kalliimmaksi lähestyen todennäköisesti USA:n tasoa.

Kaikenlaisia koepalloja kannattaa heitellä eikä niitä kannata suoralta kädeltä hylätä. Ammatinharjoittajalääkäreihin perustuva järjestelmä olisi perusterveydenhuollossa oikeasti yksi mahdollisuus. Silloin laboratorio- ym. palvelut voisivat olla terveyskeskuksissa, mutta vain lääkärin vastaanotoista laskutettaisiin. Erikoissairaanhoito voisi olla maksutonta, eli siis tavallaan vakuutus poikkeuksellisen kalliita ongelmia varten.

Pelkistettyyn soteen liitettynä ammatinharjoittajalääkärit toisivat siinä mielessä vieläkin yksinkertaisemman ratkaisun, että yksityisellä terveydenhuollolla olisi pienin ja suoraviivaisin mahdollinen kytkentä valtion rahatalouteen. Samalla myös kilpailu olisi oikeassa ja hyvin hallittavissa olevassa paikassa. On turha puhua sote-keskusten välisestä kilpailusta. Ne ovat siihen aivan liian suuria.

Jari Ikonen

Ei voi olla totta, joko ne valopäät leikkasivat jopa sotaveteraanien hammashoidon tukemisen.

Ei voi taas Sipilän porukan puheet ja teot olla enempää ristiriitaisia keskenään.

Mutta kyllähän ne kehtaavat..

Jari Ikonen

Ei voi olla totta että nämä valopäät ovat poistamassa jopa sotaveteraanien hammashoitokorvaukset. Onkohan tosiaan taas valtiontalouden kannalta oleellinen säästö.

Miten voi olla näin typerä, sydämetön ja häikäilemätön toimenpide jopa tämän Sipilän porukan mittakaavassa.

Kuinkahan paljon pokkaa voi Sipilältä löytyä kun tulevan itsenäisyyspäivän juhlinnassa kättelee ja kehuu veteraaneja silmästä silmään.

Toivottavasti edes vaikkapa eduskunnan kyselytunnilla joko tiedustelee hallitukselta että kenen idea oli tällainen esitys tehdä. Se ministeri aitioon seisomaan suoraan lähetykseen ja änkyttämään perustelunsa. Näin löytyisi vastuuhenkilö ja samalla puolue tämän takaa.

Hävetkää..

Käyttäjän ArvoTammela1 kuva
Arvo Tammela

Lehtonen, kiitos adventtisunnuntain harmauteen hyvin sopivasta ja tutuksi tulleesta sotekritiikistä.
Olisi mielenkiintoista tietää Stubbin ja Sipilän 2016 tekemästä lehmänkaupasta, kun se sotki niin pahasti koko uudistuksen. Sinulla ilmeisesti on siitä niin tarkat tiedot, että voinet kertoa meille tietämättömille,
oliko lehmän myyjä Stubb ja Sipilä ostaja vai toisinpäin. Se myöskin kiinnostaa, minkä rotuinen lehmä oli ja kauppahinta.
Kertomasi tietosi piristäisivät loppupäivän koska päivän urheilumenestys on ollut mollivoittoinen.

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Kiitos Arvo kommentoinnista. Lehmänkaupan osalta olen kyllä median tietojen varassa: https://www.is.fi/kotimaa/art-2000005658875.html

Käyttäjän ArvoTammela1 kuva
Arvo Tammela

Kiitos Lasse rehellisestä vastauksesta. En olisi uskonut, että HUS:n hallintoylilääkäri ja Helsingin yliopiston professori kirjoittaa blogissaan median kertomia tietoja ikäänkuin ne olisivat hänen omiaan.

Käyttäjän kainiemelainen kuva
Kai Niemeläinen

Puolustat erittäin vahvasti nykyistä, toimimattomaksi ja toimettomaksi osoittautunutta järjestelmäämme. Se että tuottamattomaan koneistoon syydetään lisää rahaa, ei juurikaan auta.

Terveydenhuoltomenomme ovat kasvaneet puolitoistakertaisiksi vuoden 1975 jälkeen. Hoitomenon tuloksista on vaikea vetää johtopäätöstä, että hoitomenojen kasvu olisi ollut kansalaisille hyödyksi. Eliniänodotteen kasvu ei kerro terveydenhuoltomme tehokkuudesta, vaan ravitsemuksellisesta ja teknologisesta kehityksestä, jotka mahdollistavat vähemmän kuluttavan elämäntavan ja siten pidemmän elinikäodotteen.

Sairaanhoidon antamien lisävuosien kustannukset ovat kasvaneet merkittäväksi rasitteeksi hoidolla saatuun hyötyyn nähden. Säde- ja sytostaattihoitojen antaminen yhdeksänkymmenen ikäiselle potilaalle kasvattaa kokonaiskustannusta, mutta hoidosta saatava hyöty on potilaalle ja kansantaloudelle olematon tai jopa negatiivinen. Tiedämme tapauksia, joissa potilaat menehtyvät hoitoon nopeammin kuin olisivat menehtyneet itse hoidettuun sairauteen.

Hyvinvointipalvelumenot on hyvä arvottaa ilman yhteiskunnallisia tukia. Yhteiskunnan tuet vääristävät hinnoittelua ja kilpailua. Kun kansalaiset maksavat tarvitsemistaan palveluista täyden hinnan, hintakilpailu syntyy täysimittaiseksi ja kilpailu alentaa kokonaiskustannuksia.

Mikä on suurin pelkosi, jos hinta määräytyisi markkinoilla eikä yhteiskunnan tukien varassa?

Käyttäjän ahkalevisalonen kuva
Kalevi Salonen

Olet ilmeisesti terveydenhuoltoon niin hyvin perehtynyt, että ymmärrät sen kaikki puolet sosiaalisine ulottuvuuksineen. Olet ehkä myös niin varakas, ettei sinun tarvitse ajatella yhteiskunnan terveydenhuollon muodossa antamaa "vakuutusta".

Näetkö oikeaksi, että jos vaikkapa perheessä ei olisi lapsille varaa rokotussuojaan, niin on oikein, että köyhempi porukka harvenisi. Samoin kaikkien eläkeläisten, jotka eivät ole maksukykyisiä, hoidot voitaisiin lopettaa - kuolkoot pois rasittamasta meitä hyvinvoivia. Esimerkkejä löytyisi vaikka miten paljon. Täyden hinnan maksaminen terveydenhuollosta lisäisi jyrkästi epätasa-arvoa yhteiskunnassa. Pitää myös ottaa huomioon, että yksityisessä terveydenhuollossa voitot, markkinointikustannukset, valvonta ja kilpailuasetelmaan väistämättä liittyvä tyhjäkäynti sekä päällekkäisyydet tulevat myös maksettaviksi ja mittakaavaedutkin jäävät hyödyntämättä.

Käyttäjän kainiemelainen kuva
Kai Niemeläinen

Lehtonen puhuu yksityisille lääkäripalvelujen käyttäjille maksettavista korvauksista ja niiden lisäämisestä. Viimeisen kappaleen omistin osoittamaan sitä, etten kannata yhteiskunnan tukea varsinkaan, kun se on kohdennettuna vain osaan hyvinvointipalveluista.

Itse näen niin, että julkisen terveydenhuollon järjestäminen on yhteiskunnan tehtävä ja rajanveto hoitopäätöksissä on viranomaistoimintaa, jolloin lääkärin on toimittava virkavastuussa. Nykyistä hoitoa kritisoivassa alkuosassa pureuduin siihen, että virkavastuun nojalla pyritään hoitamaan kaikissa tilanteissa. Usein siis myös niissä, joissa hoitamattomuus olisi ollut virkavastuullista toimintaa.

Minusta julkisen terveydenhoidon on oltava kokonaan maksutonta. Julkisen terveydenhoidon järjestäminen voidaan tehdä joko julkisen toimijan tai ostopalveluna toimivan yksityisen toimijan tehtävänä. Mainitsemaani virkavastuuta ei voi ulottaa ulkopuolisen toimijan harteille, jolloin ostopalveluiden osalta valvova viranomainen on joka tapauksessa asetettava.

Hallituksen esittämä valinnanvapaus pitää sisällään riskin, joka joudutaan jakamaan kaikkien toimijoiden kannettavaksi. Kun potilaskuormaa jaetaan tasaisesti, yksityiset yritykset eivät olekaan ottaneet potilaita ennakoidulla tavalla asiakkaikseen. Yrityksillä on ollut halua poimia hyvät asiakkaat kuormittavista.

Vaikka pidän virkavastuuta ja viranomaistoimintaa koko toiminnan edellytyksenä, viranomaistoimintaan liittyy julkisen terveydenhuollon suurin epäkohta. Koska lääkäri on - ihan syystä siis - viranomainen, on hänen potilaansa häneen nähden hallintoalamainen. Tästä johtuen julkiset lääkäripalvelut poikkeuksetta alimitoitetaan. Huomaat sen siitä, että hoitotilat suunnitellaan niin, että odotustilat ovat hoitotiloja suuremmat. Yksityisellä puolella tyhjäkäynti on mainitsemallasi tavalla lääkäreiden puolella, jolloin odotustiloja ei tarvitse varata, vaan lääkärit odottavat.

Minä käytän yksityisiä lääkäripalveluita. Olisin valmis siihen, että koko kustannus veloitettaisiin palvelua käyttäviltä tai vakuutusyhtiöiltä. Osittainenkin valtiolta saatava korvaus vaikuttaa kilpailutilanteeseen ja itse asiassa kasvattaa maksajan kokonaiskustannuksia.

Se, että osa asiakkaista käyttää omia rahojaan terveydenhuoltoonsa on yhteiskunnan kannalta positiivista. Maksan paremmasta, monipuolisemmasta, paremmin organisoidusta ja laadukkaammasta palvelusta ja olen poissa kuormittamasta julkista terveydenhuoltoamme. Yhteiskunnan tukea ei tälle tarvita.

Mutta siis: minusta julkinen terveydenhuolto on tärkeä osa yhteiskuntamme perushyvinvointipalveluverkkoa. Sen toimivuutta ei tule vaarantaa. Käyttämieni yksityisten palveluntarjoajien on voitava kantaa liiketaloudellinen riski ja kilpailu aina konkurssiin asti. Julkista terveydenhuoltoa ei saa edellä mainitulla tavalla vaarantaa.

Käyttäjän ahkalevisalonen kuva
Kalevi Salonen Vastaus kommenttiin #11

Siis eivät käsityksemme lopulta olleetkaan kovin kaukana toisistaan - maksuton julkinen terveydenhuolto ja sen päälle omalla kustannuksella mahdollisuus ostaa mitä tahansa palveluja. Tätä perusratkaisua voidaan sitten ajan kanssa kehittää.

Käyttäjän sepposimonen2 kuva
Seppo Simonen

Kysynpä seuraavaa blogistilta että jos tulet valituksi sosiaali ja terveys ministeriön kansliapäälliköksi niin jatkatko tätä samaa uuden sote ja maakuntamallin vastaista linjaa.

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Seuraava hallitus (minkälainen se onkaan) joutuu joka tapauksessa sote-pakettiin palamaan (jo muutaman kuukauden kuluttua) ja korjaamaan mm. esiin tuomiani ongelmia (kuka hyvänsä sitten korjauksia valmisteleekaan). Lakipaketissa on kolme isoa "valuvikaa", joita on kuitenkin hyvin vaikea jälkikäteen korjata:
1) tilaajan ja tuottajan erottaminen ja siitä johtuva hallinnon ja hallintokustannusten kasvu (käytännössä kaksinkertaistuminen);
2) hoitoketjujen pirstoutuminen huonosti ohjattavissa olevassa monituottajamallissa ja siitä aiheutuva kustannusten lisääntyminen;
3) kilpailuoikeudelliset ongelmat, kun Suomen perustuslain mukaan julkisen vallan on vastattava riittävistä sote-palveluista ja toisaalta EU-lainsäädännön mukaan yksityisen ja julkisen kilpaillessa markkinoilla, kiellettyä valtiotukea (esim. konkurssisuoja) ei saisi julkisille sote-toimijoille antaa.
Muita ongelmia on helpompi korjata, mutta em. asiat ovat niin kiinni lakipaketin kokonaisrakenteessa, että niiden avaaminen romahduttaa koko rakennelman.

Käyttäjän MauriLindgren kuva
Mauri Lindgren

Saksasta löytyy oikeustapauksia missä yksityisklinikat ovat kyseenalaistaneet kunnallisten sairaaloiden tukia ja hävinneet.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset