LasseLehtonen Syteen tai soteen

Paljonko leikkaushoitojen keskittäminen lopulta maksaa?

Sairaaloiden päivystyspalvelut ovat viime viikkoina olleet jälleen esillä mediassa. Ensin sosiaali- ja terveysministeriö antoi keskustalaisen ministerin Annika Saarikon päätöksellä poikkeusluvan synnytystoiminnan jatkamiselle Mehiläiselle ulkoistetussa Länsi-Pohjan keskussairaalassa. Sitten keskustalainen lääkärikansanedustaja Pekka Puska häiritsi hallituspuolueiden yhteiseloa tuomalla esiin näkemyksensä siitä, että Vaasan keskussairaala tulisi lisätä ns. laajan päivystyksen keskussairaaloiden listalle. Useimmille terveydenhuollon ulkopuolisille lienee kuitenkin jäänyt melkoisen epäselväksi, mistä päivystyksen, synnytysten ja leikkaushoitojen keskittämisessä on kysymys.

”Vaativien” kirurgisten hoitojen keskittäminen on ollut yksi Sipilän hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista. Keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja hoidon laadun parantamisella, mutta muutoksen markkinointiviestinnän takana paljastuvat todellisuudessa hyvin samanlaiset julkisten palvelujen säästötavoitteet, kuin useimmissa muissakin Sipilän hallituksen uudistuksissa. Myös vaikutusarviointien puutteet ja virheet kustannusvaikutusten arvioinnissa ovat samankaltaisia kuin hallituksen monissa muissa hankkeissa. Koska Suomessa ei ole laajalti käytössä sellaisia laaturekistereitä, joissa esim. leikkaustuloksia seurattaisiin, ei uudistuksen valmistelussa ole ollut käytössään kunnollisia tietoja siitä, kuinka suurta toimenpidemäärää tulisi hoitavalta yksiköltä edellyttää, jotta yksiköllä olisi riittävä osaaminen hoidon turvalliseen toteuttamiseen.

Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2011 voimaantullut terveydenhuoltolaki sekä tuon lain perusteella annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (keskittämisasetus). Terveydenhuoltolain 45 §:ään lisättiin jo vuonna 2016 säännös, jonka mukaan ”leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys”.  

Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Esimerkiksi syöpäsairauksien monialainen hoito edellyttää sellaista osaamista, jota ei voida useimmissa keskussairaaloissa ylläpitää. Keskittämisasetusta valmistelleet selvityshenkilöt kävivät laajan kuulemiskierroksen sekä eri alueiden että eri erikoisalojen osalta ja heidän ehdotuksensa toteuttaminen (https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi) ei olisi aiheuttanut sellaista vastakkainasettelua, mitä keskittämisasetus lopullisessa muodossaan on synnyttänyt. Erityisen ongelmalliseksi leikkaustoimintaa koskevan säätelyn tekee se, että terveydenhuoltolain 45 § edellyttää nyt leikkaustoiminnan keskittämistä vielä paljon laajemmin, kuin mitä itse keskittämisasetus vaatii. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen. Voi olla, että tämä parantaa hoidon laatua, mutta voi myös olla, että keskittäminen lisää pelkopotilaiden hoitojonoja ja johtaa lopulta myös kustannusten nousuun, sillä monet kunnat ovat hoitaneet anestesiassa tehdyt hoitotoimenpiteet varsin edullisena ostopalvelutoimintana. Pääsääntöisesti toiminta yliopistosairaalassa on kalliimpaa kuin keskussairaalassa ja toiminta keskussairaalassa (mm. päivystyksen takia) on taas kalliimpaa kuin aluesairaalassa. Olenkin kovasti hämmästellyt niitä valtiovarainministeriön oletuksia, joiden mukaan toimintojen keskittäminen yliopistosairaaloihin säästäisi kustannuksia. Tuo oletus voi toteutua vain, jos yksikkökustannukset laskevat toimenpidemäärän funktiona. Käytännössä palkkakuluilla (joita suuri osa sairaanhoidon kustannuksista on) on kuitenkin taipumus nousta kysynnän lisääntyessä taikka työajan siirtyessä virka-ajan ulkopuolelle.

Keskittämisen isot ongelmat liittyvät myös siihen, että sellaisten sairaaloiden, joiden toimenpidevalikoima on kovin rajoittunut, on vaikea rekrytoida kirurgeja. Mm. Lapin keskussairaala on jo julkisuudessa valitellut sitä, että erikoistuvat lääkärit hakeutuvat monipuolista oppia saadakseen isompiin sairaaloihin ja uusia kirurgeja on Rovaniemelle vaikea saada. Jos taas osaajia ei saada, eivät päivystyspalvelutkaan toimi. Toinen ongelma liittyy leikkaussalikapasiteetin käyttöön. Pienissä sairaaloissa on leikkaussalikapasiteettia, joka yleisanestesian käyttökiellon takia jää nyt käyttämättä. Kun toimenpiteet keskitetään päivystäviin keskussairaaloihin, joutuvat ne puolestaan rakentamaan uutta kapasiteettia. Kyse ei ole pelkästään leikkaussalitiloista, vaan myös siitä, leikataanko jonopotilaita jatkossa virka-ajan ulkopuolella. Lisätyöt tulevat päivystäville keskussairaaloille kalliiksi ja henkilöstö lopulta väsyy suureen työkuormaan. Ongelma näkyy hyvin Meilahden sairaalassa, josta monet leikkaussalihoitajat hakeutuvat nyt muualle töihin liian korkean työsidonnaisuuden takia. Kolmas ongelma liittyy potilaiden hoitoon pääsyyn. Elektiivisen toiminnan ja päivystyksen sekoittuminen merkitsee usein sitä, että kiireelliset potilaat ajavat vuoroissaan kiireettömien ohi – tällöin jonossa olevien potilaiden hoitoajat myöhentyvät. HUS:ssa onkin tänä vuonna jouduttu aiempaa useammin siirtämään kiireettömiä leikkauksia.

Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa tarkkaan keskittämistoimien tuomia ”säästöjä”. HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla n. 4 miljoonaa euroa. Ottaen huomioon keskittämisasetuksen muut haitalliset vaikutukset olisi perusteltua, että terveydenhuoltolain 45 §:n yleisanestesiatoimenpiteitä koskeva vaatimus kumottaisiin ja päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta jätettäisiin jatkossa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan säädösohjauksen sijaan.

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

10Suosittele

10 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (8 kommenttia)

Käyttäjän Kirsiomp kuva

Lasse, miten lienee K-S Keskussairaalan kohdalla asia? Ks. alla:

- - "Järjestämissopimuksen osalta sovittua on suurin osa. Vielä lopullisesti sopimatta ovat tiettyjen syöpäleikkausten keskittäminen (KYS vai Keski-Suomen keskussairaala) ja tekonivelleikkausten keskittäminen Etelä- ja Itä-Savossa (Savonlinna vai Mikkeli).

Järjestämissopimuksia on tehty pitkään. Aina ei ole kuitenkaan tehty niin kuin on sovittu. Asioiden kanssa on kuitenkin pärjätty. Nyt keskittämisasetus selvästi lisää painetta siihen, että miten sovitaan, niin myös tehdään. Työ järjestämissopimuksen aikaansaamiseksi jatkuu. Eräänlainen lopullinen aikaraja sopimuksen aikaansaamiselle on 1.7.2018, jolloin keskittämisasetuksen kaikki pykälät astuvat voimaan.

Vesa Kataja
sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri"

Lähde:

http://www.ksshp.fi/fi-FI/Sairaanhoitopiiri/Talon_...

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Keskustelin aiheesta hiljattain Keski-Suomen keskussairaalan edustajan kanssa - sielläkin kaivattaisiin lisää sopimismahdollisuuksia tiukan säädösohjauksen sijaan.

Käyttäjän Kirsiomp kuva

Liittyen edelliseen viestiini Keskisuomalainen-lehti (toimittaja Tanja Heikkinen) kirjoitti verkkolehdessään 3.10.2018 seuraavasti (maksumuurin vuoksi tässä artikkeli lainattuna kokonaan):

"Sosiaali- ja terveysministeriö torjui sairaaloiden sopuesityksen, jatkossa neuvotteluita ohjaa ministeriö

Selvityspyyntöihin joutuminen kiristäisi välejä, varoittaa puheenjohtaja.

Sosiaali- ja terveysministeriö torjui ehdoitta sairaaloiden sopuesityksen, jonka mukaan joitakin vaativia syöpäleikkauksia olisi tehty useammassa sairaalassa Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella KYSissä.

Ministeriössä keskittämisasetusta koordinoi työryhmä, jota johtaa Tuija Kumpulainen. Hänen mukaansa ryhmällä ei ole viranomaisvaltaa, eikä laissa ole varaa tehdä muunlaista tulkintaa.

– Se on hallitusohjelman pohjalta kirjoitettu asetus, eikä asetuksessa ole poikkeuslupaa siinä mainittujen leikkausten osalta, Kumpulainen sanoo.

Keskittämisasetus tuli voimaan vuoden alusta. Sen mukaan jokaisella erityissairaanhoidon vastuualueella on keskitettävä liuta leikkauksia. Lisäksi joitakin toimenpiteitä keskitetään koko maassa yhteen tai muutamaan yliopistosairaalaan.

Asetuksen mukaisia, keskittämistä vaativia leikkauksia tehdään Keski-Suomen keskussairaalassa hieman alle 20 000 vuodessa, mutta kiista koskee muutamaa sataa harvinaista syöpäleikkausta. Niitä ovat esimerkiksi maksa- ja haimasyöpäleikkaukset sekä rintakehän sisäisten elinten syöpäleikkaukset.

Näitä syöpäleikkauksia sairaalat haluaisivat tehdä jatkossakin sekä Keski-Suomen keskussairaalassa, Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sekä Pohjois-Karjalan keskussairaalassa Joensuussa.

Yksi syy on halu säilyttää erityisosaajat sairaalassa päivystysleikkauksissa tarvittavan ammattitaidon vuoksi. Sairaaloiden mukaan kyse on kyvystä hoitaa laajan päivystyksen velvoitteet. KYSin alueella Keski-Suomen keskussairaala ja Kuopion yliopistollinen sairaala ovat toiminnoiltaan liki yhtä suuret.

Tuija Kumpulaisen mukaan KYSin alueella kannattaisi yhä yrittää löytää lain sallima ratkaisu leikkauspaikkaan. Hän ei kuitenkaan ohjeista, millaisin kriteerein leikkaava sairaala pitäisi alueella valita.

– Me odotamme nyt, että sairaanhoitopiirit ratkaisevat yhdessä, missä nämä leikkaukset pitäisi tehdä. Mielestäni huonoin mahdollinen ratkaisu on, että keskittämisasetus pannaan toimeen erilaisten selvityspyyntöjen kautta. Selvityspyynnöt tulehduttaisivat entisestään välejä, esittää Kumpulainen.

Neuvottelut KYSin alueella etenevät siten, että ministeriön edustajat istuvat samaan neuvottelupöytään sairaanhoitopiirien edustajien kanssa. Tarkoituksena on saada ministeriön ohjauksessa edistettyä järjestämissopimusta, joka vielä puuttuu Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueelta.

– Ylimpänä valvojana lain noudattamista valvoo Valvira. Se voi käynnistää omat selvityksensä alueilla, joilla asetuksen velvoitteet eivät toteudu, Kumpulainen sanoo.

Muillakin erityisvastuualueilla vaativista syöpäleikkauksista on käyty kiperiä keskusteluja, sanoo Tuija Kumpulainen. Niistä sekä muista leikkauksista on alueilla valtaosin jo sovittu, tiedetään ministeriössä. Sen sijaan Oulun yliopistollisen sairaalan alueella OYSissa ministeriö ryhtyy KYSin tavoin käymään neuvotteluja yhdessä sairaanhoitopiirien kanssa.

– Neuvottelut liittyvät ortopediaan sekä yleisempiin syöpäleikkauksiin kuten esimerkiksi paksusuolisyövän ja rintasyövän leikkauksiin, Kumpulainen kertoo."

Kari Aaltonen

Sipilän hallituksella on selkeä visio ja malli kustannustehokkuudesta, mutta se mikä toimii pohjanmaan pelloilla suviseuroissa ei välttämäti toimi sairaaloissa.

Käyttäjän mauritem kuva
Mauri Temisevä

Kannatan täysin blogistin ehdotusta. Lakia ja asetusta on syytä korjata. Suunniteltu keskittäminen ei näytä tuovan säästöjä, vaan peräti lisäkustannuksia. Meillä vallitsee ihmeellinen käsitys, että keskittäminen tuo aina säästöjä. Näin ei tosiasiassa aina ole.

Käyttäjän nita kuva
Nita Hillner

Myös Kotkan keskussairaalan päivystysyksiköt ovat hyvin hyvin ruuhkaisia ja työpaineet lisääntyneet. Miten laatu varmistetaan mikäli hoitajat ja lääkärit uupuvat työpaineiden alla.

On tutkimuksia, jotka selkeästi osoittavat ettei liian suuret yksiköt säästä, vaan päinvastoin kustannukset kasvavat. Tiettyyn pisteeseen saakka suurempi yksikkö on tehokas, mutta mikäli tämä ylittyy käy kalpaten. Liian suurissa yksiköissä ihmiset eivät hallitse kokonaisuuksia vaan jokainen tekee oman pienen osasen tietämättä muiden töistä mitään.

Käyttäjän HaMi kuva
Hannu Rautomäki

Mielestäni varsin älyvapaata, kun nykyään esimerkiksi Lahden seudun potilaat kärrätään pääsääntöisesti Helsinkiin, ja Kouvolan seudulta Kotkaan, vaikka aiemmin oli paikallistakin kapasiteettia ja hoitoon pääsy oli nopeaa. Paikallisia sairaaloita lakkautetaan tai hoitoja on karsittu rajusti.

Itse sain puukkoa nopeasti Kotkassa, mutta silmiinpistävää oli suuri joukko potilaita Pohjois-Kymenlaaksosta aina ruuhkaksi asti, ja sairaalan laajennusta vasta rakennetaan.
Keskittäminen on tehty hätiköiden vaikka valmiuksia ei edes ollut ajoissa.
Onko suuri kaunista? Tuskin ainakaan tehokasta.

Jos ajatellaan esimerkiksi aivoinfarktipotilaita, jotka voivat saada ratkaisevan avun nopealla liuotushoidolla, keskittämisen seurauksena hyvin suuri osa sairastuneista jää välimatkojen takia nopean hoidon ulkopuolelle ja invalidisoituvat lopuksi ikää tai kuolevat pois.
Hyvinkin julmaa keskittämistä.

Ketkä mahtavat olla olla tämän aivottoman uudistuksen aivot, kun on kuviteltu, että hoidon tehokkuus on paikkasijainnista kiinni?

Käyttäjän OlliKohonen kuva
Olli Kohonen

Kiitos taas asiantuntevasta kirjoituksesta. Tunnetko tilannetta Raahen sairaalan osalta? Sieltäkinhän meinaa leikkaustoiminta loppua kuvaamasi tilanteen myötä. Vaarana lienee, että hyvät tilat jäävät tyhjilleen ja Oulussa pitää sitten vastaavasti rakentaa lisää saleja. Ei ole välttämättä kovin järkevää - suuruuden ekonomia ei läheskään aina toimi.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset