LasseLehtonen Syteen tai soteen

Mitä eroa on hyvinvointikuntayhtymällä, aluekunnalla ja maakunnalla

Perhe- ja peruspalveluministeri, Annika Saarikko (kesk.) ja sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Krista Kiuru (sd.) väittelivät 7.9.2018 politiikan toimittajien järjestämässä tilaisuudessa sote-uudistuksesta. Ministeri Saarikon mielestä keskeiset erot hallituksen ja SDP:n välillä ovat terminologiassa. SDP ei haluaisi käyttää sanaa maakunta, koska siinä ministerin mukaan on ”väärä ideloginen konnotaatio”.

Eräs sote-uudistuksen lähtökohdista on ollut, että useimmat kunnat ovat liian pieniä toimijoita huolehtimaan terveyspalveluista ja että sosiaali- ja terveyspalvelut kannattaa integroida suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Muissa Pohjoismaissa terveyspalveluista huolehtivat joko alueet ja kunnat yhdessä (Tanska ja Norja) taikka maakäräjät (Ruotsi). Suomessa tällä hetkellä toimivat maakunnat ovat alueellisia kuntayhtymiä, mutta niiden tehtäviin ei kuulu sosiaali- ja terveydenhuolto. Erikoissairaanhoidosta huolehtivat lakisääteiset kuntayhtymät (sairaanhoitopiirit), mutta monin paikoin on myös muodostettu vapaaehtoisia kuntayhtymiä, joissa perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimi on integroitu kokonaisuudeksi. Tällaisten vapaaehtoisten hyvinvointikuntayhtymien piirissä on vuoden 2019 alusta jo n. 900 000 henkilöä (https://kuntalehti.fi/uutiset/paatoksenteko/kuntaliiton-myllarinen-sote-valmistelussa-ei-ole-paluuta-entiseen/). Sipilän hallitus ehdottaa muodostettavaksi 18 itsehallinnollista maakuntaa, joille valittaisiin erilliset valtuustot. Maakunnille siirrettäisiin sote-palvelujen lisäksi runsaasti valtion nyt hoitamia tehtäviä. SDP puolestaan on ehdottanut muodostettavaksi aluekuntia, joille siirrettäisiin lähinnä vain kuntien sote-tehtävät.

Ovatko hyvinvointikuntayhtymän, aluekunnan ja maakunnan erot vain käsitteellisiä, vai onko eri malleissa myös todellisia eroja? Tarkastelen asiaa kolmen eri osa-alueen lähidemokratian, ohjauksen sekä rahoituksen kannalta.

Hyvinvointikuntayhtymien eräänä ongelmana on, että niiden poliittinen ohjaus perustuu ”välilliseen demokratiaan” eli jäsenkuntien valtuustot valitsevat edustajansa kuntayhtymän valtuustoon. Eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi Kataisen hallituksen ehdottaman sote-mallin osalta (ns. isäntäkuntamalli), että mitä enemmän tehtäviä siirretään kuntayhtymälle tai vastaavalle alueelliselle toimijalle, sitä tärkeämmäksi tulee, että alueen asukkailla on mahdollisuus suorilla vaaleilla valita edustajat tuon toimijan hallintoelimiin. Kainuun maakuntakokeilussa kuntayhtymän valtuustot valittiin suorilla vaaleilla kuntavaalien yhteydessä, joten suora vaali on täysin mahdollista toteuttaa hyvinvointikuntayhtymissä.

Kuntayhtymien ohjaus tapahtuu sekä niiden valtuustojen ja että jäsenkuntien toimesta. Jäsenkuntien vaikutusmahdollisuudet riippuvat pitkälti kuntayhtymän perussopimuksesta, jossa on määritelty mm. kuntien maksuosuudet sekä kuntayhtymän hallintomalli. Valtion ohjaus kuntiin ja kuntayhtymiin on rajallista kunnallisen itsehallinnon takia ja tapahtuu joko normiohjauksella taikka kuntien valtionapujen avulla. Kuntayhtymällä ei ole verotusoikeutta, vaan se saa laskuttaa kuntia tuottamiensa suoritteiden perusteella.

Aluekunnalla olisi oma valtuustonsa, joka valittaisiin suorilla vaaleilla kuntavaalien yhteydessä. Käytännössä mies ja ääni periaate johtaa helposti siihen, että alueen suuren keskuskunnan asukkaat valitsevat aluekunnan valtuuston jäsenet. Aluekunnat olisivat hyvin itsehallinnollisia eli niiden toimintaa ei toisaalta rajoittaisi perussopimus, kuten kuntayhtymissä, eikä toisaalta valtiollakaan olisi suoraa ohjausvaltaa aluekuntiin. Aluekuntien rahoitus perustuisi pääosin niiden verotusoikeuteen eli nykyinen kuntavero jaettaisiin kunnan ja aluekunnan kesken. Todennäköisesti myös valtionosuudet jaettaisiin kunnan ja aluekunnan välillä.

Sipilän hallituksen maakuntauudistuksessa maakuntien valtuustot valittaisiin erillisissä maakuntavaaleissa. Käytännössä maakuntien valtuustot muodostuisivat pääosin keskuskunnan asukkaiden äänien perusteella. Valtion ohjaus maakuntiin olisi hyvin vahvaa. Mm. isot sote-investoinnit hyväksyisi valtioneuvosto. Valtio rahoittaisi maakuntien toiminnan käytännössä kokonaan, mikä entisestään vahvistaa valtionohjausta ja heikentää itsehallintoa..

Kuten edellisestä ilmenee, eri mallien erot eivät ole pelkästään käsitteellisiä. Yhtenä haasteena aluekuntamallissa ja Sipilän hallituksen maakuntamallissa on, miten turvata keskuskaupunkien ulkopuolisten alueiden vaikutusmahdollisuudet sote-palveluihinsa. Kuntayhtymämallissa perussopimus antaa siihen jonkinlaisen mahdollisuuden, sillä perussopimuksessa voidaan esim. kuntayhtymän hallituspaikkoja jakaa alueellisin kriteerein. Pidän itse hyvin huolestuttavina sellaisia malleja, joissa jonkun alueen väestö alkaa kokea, etteivät he pysty vaikuttamaan omiin asioihinsa. Tällainen vieraantumien voi lopulta heikentää koko yhteiskunnan vakautta.

Erona eli malleissa on myös, ohjataanko sote-toimijaa ylhäältä alaspäin vai alhaalta ylöspäin. Kuntayhtymää ohjataan lähtökohtaisesti alhaalta ylöspäin ja maakuntaa ylhäältä alaspäin. En ole ainoa, jonka mielestä ehdotettu maakuntien ohjausmalli on lähellä Gosplan-tyyppistä suunnittelujärjestelmää, jossa valtio antaa rahaa alueneuvostoille ja edellyttää niiden jakamista oman viisivuotissuunnitelmansa mukaisesti. Maakunnat raportoisivat sitten valtiolle tuotantotavoitteidensa täyttymisestä. Tässä mallissa valtion säästötavoitteet helposti korostuvat ohi alueellisten palvelutarpeiden.

Kuntayhtymällä ei ole verotusoikeutta, mutta aluekunnalla sellainen olisi. Maakunta taas saisi rahansa valtiolta. Kuntavero pienenisi, kun kuntien tehtäviä siirtyisi maakunnalle, ja vastaavasti valtion tulovero nousisi Sipilän hallituksen esittämässä mallissa. Tämä käytännössä johtaisi myös työn verotuksen kiristymiseen, koska valtionvero on progressiivista ja kuntavero ei sitä ole.

Kokemukset hyvinvointikuntayhtymistä (Eksote, Siun Sote jne.) ovat olleet pääosin positiivisia ja ne ovat jo pitkälti toteuttaneet sote-uudistukselle asetetut tavoitteet. Monen asiantuntijan mielestä olisi järkevää edetä sote-uudistuksessa pienemmin askelin, kuin mitä hallitus nyt esittää. Ei ole mitenkään järkevää purkaa sellaisia kokonaisuuksia, joissa soten tavoitteet on jo saavutettu ja korvata niitä sellaisella toimintamallilla, jossa tavoitteiden saavuttaminen näyttää varsin epätodennäköiselle.

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

7Suosittele

7 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (11 kommenttia)

Käyttäjän ahkalevisalonen kuva
Kalevi Salonen

Lehtosen kirjoitus on selventävä. Olisin kuitenkin kaivannut myös puhtaasti valtiojohtoisen mallin (esim. http://ahkalevisalonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/25...) tarkastelua, vaikka sellainen ei olekaan saanut poliitikkojen kannatusta. Yhtenä syynä nuivuuteen saattaa olla, että keskitetty valtiojohtoinen malli minimoisi terveydenhuollon poliittiset työllistämismahdollisuudet. Samalla kuitenkin eliminoituisi eräs merkittävimmistä terveyshallinnon tehottomuutta aiheuttavista tekijöistä. Eihän yksityisessä terveydenhuollossakaan katsota tarvittavan poliittista kontrollia vaan toimitaan mahdollisimman suoraviivaisesti.

Pidän omalaatuisena, ettei keskusjohtoisen organisaation mahdollisuuksia ole missään muuallakaan otettu esille. Pilkkomalla rakenteet maakuntien tai vastaavien tasoisiksi yksiköiksi luodaan epätasapainoinen järjestelmä ja menetetään merkittäviä synergia- ja mittakaavaetuja, jotka jäävät silloin vain yksityisten terveydenhuoltojättien hyödynnettäviksi. Edut ovat sekä hallinnollisia että toiminnallisia ja kokonaisuudessaan ne merkitsisivät hajautettuun hallintomalliin verrattuna varmuudella miljardiluokan vuosittaisia säästöjä.

Käyttäjän markok kuva
Marko Kivelä

Puhtaasti valtiojohtoinen malli poistaisi loputkin paikallisen demokratian mahdollisuudet, eli paikallisten ihmisten vaikutusvallan omiin palveluihinsa. Saattaa olla perustuslain vastaista. Mahdollistahan tuokin olisi toteuttaa, mutta vaatisi laajaa poliittista yksimielisyyttä asiassa jossa mm kunnallinen itsehallinto rapautuisi pahasti - maakuntamallissa katsovat, että paikallinen vaikutusmahdollisuus on riittävällä tasolla (mistä en ole samaa mieltä, ainakaan ilman verotusoikeutta), mutta vaikeaa nähdä miten tuo toteutuisi valtiojohtoisessa mallissa.

Käyttäjän lkkiiski kuva
Lauri Kiiski

Lepomäen esittämä sotekehitysmalli lienee paras tähän asti esitetyistä.

Käyttäjän Kirsiomp kuva

Hienoa. Nyt ollaan menossa kohti sitä demokraattisen päätöksenteon ideaalia, että eduskuntavaaleissa kansalainen voisi antaa äänensä kannattamalleen sotemakumallille. Nyt eri puolueiden tulee vain ilmoittaa, minkä mallin takana ne seisovat ja haluavat sitä edistää, jos pääsevät hallitukseen.

Käyttäjän nita kuva
Nita Hillner

Miten saada hallituksen kuuntelemaan? Luin tänään Medi-Uutisista että Ruotsin erikoissairaanhoito on suurissa vaikeuksissa, sairaanhoitajia on aivan liian vähän. Alueellinen oikeudenmukaisuus ei sielläkään ole toteutunut suunnitellusti.

Käyttäjän ArvoTammela1 kuva
Arvo Tammela

HUS:n hallintoylilääkäri Lehtonen, olin jo odottanutkin "puolueettoman ja todellisen asiantuntijan" blogikirjoitusta ministeri Saarikon ja sotevaliokunnan puheenjohtaja Kiurun väittelystä. Tänään se sitten tuli. Lehtonen puolustaa tiukasti demarien jo viime hallituskaudella ajamaa aluekuntamallia ja arvostelee hallituksen maakuntamallia. Ei tietenkään ollut yllätys, että aluekuntamalli olisi Lehtosen mielestä demokraattisempi kuin maakuntamalli. Hänen esittämiä perusteluja en ymmärrä. Saattaa tietenkin johtua siitä, että asun kaukana HUS:n toiminta-alueesta ja siellähän ihmisten terveyspalvelut hoidetaan ainakin korkeimman johdon kertoman mukaan erinomaisesti, lukuunottamatta pieniä poikkeuksia.
Kiitos kuitenkin Lehtoselle tämän päivän kirjoituksesta. Antoihan se jotain ajateltavaa hänen vankkumattomasta soten vastustuksesta.

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Totean blogissani mm. että haasteena aluekuntamallissa ja Sipilän hallituksen maakuntamallissa on, miten turvata keskuskaupunkien ulkopuolisten alueiden vaikutusmahdollisuudet sote-palveluihinsa. Pidän lisäksi hyvin huolestuttavina sellaisia malleja, joissa jonkun alueen väestö alkaa kokea, etteivät he pysty vaikuttamaan omiin asioihinsa. Tuon myös esiin hyvinvointikuntayhtymistä (Eksote, Siun Sote) saatuja hyviä kokemuksia. Aluekuntamalli on vielä itselleni hiukan arvoitus.

Käyttäjän Kirsiomp kuva

Lasse, jostakin olin lukevinani, että aluekuntamallissa ei juurikaan tarvitsisi muuttaa nykyistä Kuntalakia. Se olisi hyvä, koska kuka kunnissa ja maakunnissa enää osaa sovittaa yhteen vanhaa Kuntalakia ja uutta maakuntalakia. Ei muut kuin juristit. Heitä tarvitaan silloin paljon, jos maakuntamalli tulee.

Käyttäjän PirjoOravuo kuva
Pirjo Oravuo

Pääsääntöisesti Eksote, jonka alueella asun, on toiminut hyvin, mutta kuva ei ehkä kuitenkaan ole niin ruusuinen kuin on annettu ymmärtää. Erityisesti pienillä kunnilla ko alueella on jatkuvasti vaikeuksia maksuosuuksiensa kanssa. Samoin hoivapalvelujen saanti, taso ja mitoitus huolettavat sekä palvelua tarvitsevia että heidän omaisiaan, kuten myös työntekijöitä. Kaikki Eksotekunnat ovat vaatineet Eksotelta menokuria.Kuntien yhdistymisiä tulee tapahtumaan nimenomaa sote-palvelumenojen kasvun takia. Se lienee hyväkin asia, mutta tiedämme, että se on hidasta. Onko siihen todella varaa? Ja kun menoja pitää hillitä, tulee kysymykseen esim. palvelupisteiden karsiminen tai supistaminen, kuten kävi alueellamme kesällä. Eniten olen sote-keskustelussa kuitenkin ihmetellyt, miksi todella vähän puhutaan lääkärikoulutuksen lisäämisestä. Se tuntuu olevan kuin tabu, jota mikään puolue ei ole ottanut agendalleen. Lääkäriliitto etujärjestönä on voinut varsin yksipuolisesti sanella ja vaikuttaa lääkäriopiskelijoiden aloituspaikkojen määrään sekä niin muodoin myös siihen että pienet kunnat joutuvat houkuttelemaan vaikka minkälaisin eduin saadakseen lääkäripalvelut toimimaan syrjäseuduilla. Ilman ulkomaalaistaustaisia lääkäreitä olisimme täällä meilläkin pulassa. Koulutuspolitiikka on joka tapauksessa valtiovallan käsissä. Näin maallikkona luulisi ja toivoisi, että tähän asiaan kiinnitettäisiin enemmän huomiota, varsinkin kun Suomi haluaa profiloitua korkeasti koulutettujen sivistysvaltiona.

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Kuntien taloutta on jatkuvasti kurjistettu valtionosuuksien leikkauksilla. Esim. vuoden 2019 budjetissa niitä leikataan taas 400 milj. eurolla. Väistämättä tämä heijastuu kuntien kykyyn kustantaa sote-palveluja. Lisäksi Sipilän hallitus on asettanut kunnille kannustimen leikata sote-menojaan vuosina 2018-2019 eli 1 % kustannussäästö lisää tulevaisuudessa valtionosuuksia asukasta kohden 15-25 euroa: https://www.kuntaliitto.fi/ajankohtaista/2017/kann...
Ei siis ole ihme, jos julkiset sote-palvelut jatkuvasti kurjistuvat.
Lääkäreiden määrä on Suomessa alle EU-maiden keskiarvon, joten lääkäreitä minustakin tarvitaan etenkin perusterveydenhuoltoon lisää. Toisaalta koulutamme jo nyt n. 1 % joka ikäluokasta lääkäreiksi, mikä on kansainvälisesti paljon. Tuosta määrästä voi olla vaikea koulutusmäärää enää nostaa. Joudumme todennäköisesti jatkossakin tuomaan lääkärityövoimaa lähimaista (etenkin Virosta).

Käyttäjän PirjoOravuo kuva
Pirjo Oravuo

Työttömiä lääkäreitä ei Suomessa ole. Monia muita korkeasti koulutettuja sen sijaan on. Eli Suomen koulutuspolitiikka on pielessä, on ollut pitkään. Jos tulevaisuuden ennustaminen työelämän muuttumisen suhteen voi olla osittain vaikeaa, niin se kuitenkin on ollut tiedossa milloin suuret ikäluokat tulevat eläkeikään ja että ihmiset elävät vanhemmaksi. Lääkäreiden kuten muunkin hoitohenkilökunnan tarve on ollut varsin hyvin tiedossa. Mutta sitä ei ehkä ole tiedetty, että nuoret lääkärit haluavat mieluummin toimia yksityisellä sektorilla tai tulla töihin maaseudun pieniin terveyskeskuksiin. "kuka haluasi töihin paikkaan, jossa ei ole mitään", kirjoitti joku nuori lääkäri somessa. Huh huh. Minä en tiedä tuoko suunniteltu sote-uudistus parannusta lääkäritilanteeseen, mutta ainakin kuntien riitely tai ongelmat soterahojen riittämisestä loppuisi maakuntauudistuksen myötä. Uskoisin, että nyt monopoliasemassa toimivat julkiset palvelut voisivat ottaa myös oppia yksityiseltä puolelta ja samalla tehostaa toimintaansa.

Liisa Nyqvist

Pirjo Oravuo tuo esiin tärkeän kysymyksen: miksi ei puhuta lääkärikoulutuksesta? Tietääkseni millään muulla alalla Suomessa ei ole kiintiöitä - ei ainakaan niin tiukkoja - opiskelupaikkojen suhteen kuin lääketieteellisissä opinnoissa. Suomi todellakin haluaa olla maailman huippua akateemisesti koulutettujen määrässä - kaikilla muilla aloilla paitsi lääkärikoulutuksessa. Onneksi ulkomaalaisista lääkäreistä on saatu täydennystä. Itse olen tavannut suomalaisen lääkärin viimeksi yli 20 vuotta sitten. Tosin en ole erityisen paljon lääkäripalveluita tarvinnutkaan, joten ostokseni on melko suppea.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset