Mitä eroa on hyvinvointikuntayhtymällä, aluekunnalla ja maakunnalla

Perhe- ja peruspalveluministeri, Annika Saarikko (kesk.) ja sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Krista Kiuru (sd.) väittelivät 7.9.2018 politiikan toimittajien järjestämässä tilaisuudessa sote-uudistuksesta. Ministeri Saarikon mielestä keskeiset erot hallituksen ja SDP:n välillä ovat terminologiassa. SDP ei haluaisi käyttää sanaa maakunta, koska siinä ministerin mukaan on ”väärä ideloginen konnotaatio”.

Eräs sote-uudistuksen lähtökohdista on ollut, että useimmat kunnat ovat liian pieniä toimijoita huolehtimaan terveyspalveluista ja että sosiaali- ja terveyspalvelut kannattaa integroida suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Muissa Pohjoismaissa terveyspalveluista huolehtivat joko alueet ja kunnat yhdessä (Tanska ja Norja) taikka maakäräjät (Ruotsi). Suomessa tällä hetkellä toimivat maakunnat ovat alueellisia kuntayhtymiä, mutta niiden tehtäviin ei kuulu sosiaali- ja terveydenhuolto. Erikoissairaanhoidosta huolehtivat lakisääteiset kuntayhtymät (sairaanhoitopiirit), mutta monin paikoin on myös muodostettu vapaaehtoisia kuntayhtymiä, joissa perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimi on integroitu kokonaisuudeksi. Tällaisten vapaaehtoisten hyvinvointikuntayhtymien piirissä on vuoden 2019 alusta jo n. 900 000 henkilöä (https://kuntalehti.fi/uutiset/paatoksenteko/kuntaliiton-myllarinen-sote-valmistelussa-ei-ole-paluuta-entiseen/). Sipilän hallitus ehdottaa muodostettavaksi 18 itsehallinnollista maakuntaa, joille valittaisiin erilliset valtuustot. Maakunnille siirrettäisiin sote-palvelujen lisäksi runsaasti valtion nyt hoitamia tehtäviä. SDP puolestaan on ehdottanut muodostettavaksi aluekuntia, joille siirrettäisiin lähinnä vain kuntien sote-tehtävät.

Ovatko hyvinvointikuntayhtymän, aluekunnan ja maakunnan erot vain käsitteellisiä, vai onko eri malleissa myös todellisia eroja? Tarkastelen asiaa kolmen eri osa-alueen lähidemokratian, ohjauksen sekä rahoituksen kannalta.

Hyvinvointikuntayhtymien eräänä ongelmana on, että niiden poliittinen ohjaus perustuu ”välilliseen demokratiaan” eli jäsenkuntien valtuustot valitsevat edustajansa kuntayhtymän valtuustoon. Eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi Kataisen hallituksen ehdottaman sote-mallin osalta (ns. isäntäkuntamalli), että mitä enemmän tehtäviä siirretään kuntayhtymälle tai vastaavalle alueelliselle toimijalle, sitä tärkeämmäksi tulee, että alueen asukkailla on mahdollisuus suorilla vaaleilla valita edustajat tuon toimijan hallintoelimiin. Kainuun maakuntakokeilussa kuntayhtymän valtuustot valittiin suorilla vaaleilla kuntavaalien yhteydessä, joten suora vaali on täysin mahdollista toteuttaa hyvinvointikuntayhtymissä.

Kuntayhtymien ohjaus tapahtuu sekä niiden valtuustojen ja että jäsenkuntien toimesta. Jäsenkuntien vaikutusmahdollisuudet riippuvat pitkälti kuntayhtymän perussopimuksesta, jossa on määritelty mm. kuntien maksuosuudet sekä kuntayhtymän hallintomalli. Valtion ohjaus kuntiin ja kuntayhtymiin on rajallista kunnallisen itsehallinnon takia ja tapahtuu joko normiohjauksella taikka kuntien valtionapujen avulla. Kuntayhtymällä ei ole verotusoikeutta, vaan se saa laskuttaa kuntia tuottamiensa suoritteiden perusteella.

Aluekunnalla olisi oma valtuustonsa, joka valittaisiin suorilla vaaleilla kuntavaalien yhteydessä. Käytännössä mies ja ääni periaate johtaa helposti siihen, että alueen suuren keskuskunnan asukkaat valitsevat aluekunnan valtuuston jäsenet. Aluekunnat olisivat hyvin itsehallinnollisia eli niiden toimintaa ei toisaalta rajoittaisi perussopimus, kuten kuntayhtymissä, eikä toisaalta valtiollakaan olisi suoraa ohjausvaltaa aluekuntiin. Aluekuntien rahoitus perustuisi pääosin niiden verotusoikeuteen eli nykyinen kuntavero jaettaisiin kunnan ja aluekunnan kesken. Todennäköisesti myös valtionosuudet jaettaisiin kunnan ja aluekunnan välillä.

Sipilän hallituksen maakuntauudistuksessa maakuntien valtuustot valittaisiin erillisissä maakuntavaaleissa. Käytännössä maakuntien valtuustot muodostuisivat pääosin keskuskunnan asukkaiden äänien perusteella. Valtion ohjaus maakuntiin olisi hyvin vahvaa. Mm. isot sote-investoinnit hyväksyisi valtioneuvosto. Valtio rahoittaisi maakuntien toiminnan käytännössä kokonaan, mikä entisestään vahvistaa valtionohjausta ja heikentää itsehallintoa..

Kuten edellisestä ilmenee, eri mallien erot eivät ole pelkästään käsitteellisiä. Yhtenä haasteena aluekuntamallissa ja Sipilän hallituksen maakuntamallissa on, miten turvata keskuskaupunkien ulkopuolisten alueiden vaikutusmahdollisuudet sote-palveluihinsa. Kuntayhtymämallissa perussopimus antaa siihen jonkinlaisen mahdollisuuden, sillä perussopimuksessa voidaan esim. kuntayhtymän hallituspaikkoja jakaa alueellisin kriteerein. Pidän itse hyvin huolestuttavina sellaisia malleja, joissa jonkun alueen väestö alkaa kokea, etteivät he pysty vaikuttamaan omiin asioihinsa. Tällainen vieraantumien voi lopulta heikentää koko yhteiskunnan vakautta.

Erona eli malleissa on myös, ohjataanko sote-toimijaa ylhäältä alaspäin vai alhaalta ylöspäin. Kuntayhtymää ohjataan lähtökohtaisesti alhaalta ylöspäin ja maakuntaa ylhäältä alaspäin. En ole ainoa, jonka mielestä ehdotettu maakuntien ohjausmalli on lähellä Gosplan-tyyppistä suunnittelujärjestelmää, jossa valtio antaa rahaa alueneuvostoille ja edellyttää niiden jakamista oman viisivuotissuunnitelmansa mukaisesti. Maakunnat raportoisivat sitten valtiolle tuotantotavoitteidensa täyttymisestä. Tässä mallissa valtion säästötavoitteet helposti korostuvat ohi alueellisten palvelutarpeiden.

Kuntayhtymällä ei ole verotusoikeutta, mutta aluekunnalla sellainen olisi. Maakunta taas saisi rahansa valtiolta. Kuntavero pienenisi, kun kuntien tehtäviä siirtyisi maakunnalle, ja vastaavasti valtion tulovero nousisi Sipilän hallituksen esittämässä mallissa. Tämä käytännössä johtaisi myös työn verotuksen kiristymiseen, koska valtionvero on progressiivista ja kuntavero ei sitä ole.

Kokemukset hyvinvointikuntayhtymistä (Eksote, Siun Sote jne.) ovat olleet pääosin positiivisia ja ne ovat jo pitkälti toteuttaneet sote-uudistukselle asetetut tavoitteet. Monen asiantuntijan mielestä olisi järkevää edetä sote-uudistuksessa pienemmin askelin, kuin mitä hallitus nyt esittää. Ei ole mitenkään järkevää purkaa sellaisia kokonaisuuksia, joissa soten tavoitteet on jo saavutettu ja korvata niitä sellaisella toimintamallilla, jossa tavoitteiden saavuttaminen näyttää varsin epätodennäköiselle.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu