Kuka maksaa soten lisäkustannukset

Eduskunnan valtiovarainvaliokunta sai 17.5.2018 valmiiksi maakunta- ja sote-uudistuksen lakipakettia koskevan lausuntonsa (https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/VaVL_5+2018.aspx). Valiokunnan enemmistö totesi mm, että uudistuksen vaikutuksista ei ole kokonaisarviota, ei edes eri skenaarioiden tasolla. Lausunnossaan valtiovarainvaliokunta kehotti lakiesityksistä mietinnön antavaa sosiaali- ja terveysvaliokuntaa ottamaan havainnot huomioon. Oppositiopuolueiden edustajat taas kehottivat eriävässä mielipiteessään sosiaali- ja terveysvaliokuntaa suosittamaan uudistuksen hylkäämistä kokonaan.

Lausuntoaan valmistellessaan valtiovarainvaliokunta joutui pyytämään lisäselvityksiä lakipaketin taloudellisista vaikutuksista. Valtiosihteeri Martti Hetemäen julkisuuteen päätyneessä muistiossa kerrotaan, ettei sote-uudistuksen odoteta tuovan säästöjä, mutta sote-uudistuksen taloustavoitteet on mahdollista saavuttaa, jos 4,6 mrd euron tehostamispotentiaali toteutuu sosiaali-  ja terveydenhuollossa. Hetemäki laskee sen osalta paljon digitalisaation ja paremman johtamisen varaan.  

Olen itse ollut monen vuoden ajan mukana terveydenhuollon IT-hankkeissa. Hetemäen arvio digitalisaation kustannushyödyistä on lievästi sanottuna ylioptimistinen. On hyvä suhteuttaa soten taloudelliset tavoitteet terveydenhuollon kokonaismenoihin. Valtiovarainministeriön tavoite painaa sote-menojen kasvu 0,9 %:n uralle merkitsee seuraavan 10 vuoden ajalle n. 15 mrd euron kokonaisvähennystä sosiaali- ja terveyspalvelujen tarveperusteiseen rahoitukseen. Käytännössä VM uskoo, että tehostamisvaraa siis olisi niin paljon, että koko Suomen terveydenhuoltojärjestelmä voisi seuraavan 10 vuoden aikana toimia yhden vuoden kokonaan ilman julkista rahoitusta. Uskokoon, ken haluaa.

Valtiovarainministeriön muistio valtiovarainvaliokunnalle on muutoinkin tietosisältönsä suhteen vähintäänkin valikoiva, osin jopa virheellinen. Tuottavuuspotentiaalin vertailukohdaksi annetaan Eksote, vaikka Eksoten integroitu toimintamalli tuhotaan sote-uudistuksessa eriytettävien sote-keskusten ja pakollisen asiakassetelin myötä. Suoria IT-investointeja ei muka tarvittaisi ollenkaan, vaikka esimerkiksi sote-uudistukseen liittyviä IT-muutoksia tukeva Akusti-foorumi on hiljattain ministeriöille laskenut, että sote-uudistukseen liittyvistä tietojärjestelmäintegroinneista ja uusista raportointivelvollisuuksista aiheutuu n. 500 milj. euron investointitarve. Kun Kela-korvaukset poistuvat uudistuksen myötä, poistuvat myös potilaiden maksamat omavastuuosuudet. Tämä n. 948 milj. euron vuosittainen summa tulee sote-uudistuksessa julkisen toimijan maksettavaksi jne.

Disinformaatiosta huolimatta uskon, että valtiovarainministeriön muistiossa on totuuden siemen. Jos 4,6 mrd euron vuosittaisesta säästötavoitteesta on vain osa realisoitavissa digitalisaation avulla taikka toiminnallisilla muutoksilla, jää loppu Elon laskuopin mukaan maksajatahon kustannettavaksi. Tuo 3-4 mrd euron lisälasku on samaa luokkaa kuin oma aiempi arvioni soten lisäkustannuksista.

Valtiovarainministeriö uskoo siihen, että kehysbudjetoinnilla (eli jättämällä yksinkertaisesti tarveperusteiset terveysmenot maksamatta) lisäkustannus hoituisi. Hetemäki toteaa muistiossa käsityksenään, että sitovan budjettirajoitteen puuttuminen ja sote-järjestelmän kokonaisohjauksen vähyys ovat olleet nykyisen järjestelmän ilmeisiä heikkouksia. Toisaalla sekä Korkein oikeus että Korkein hallinto-oikeus toteavat valinnanvapauslaista antamissaan lausunnoissa, että sitova budjettirajoite loukkaa perustuslain 19 §:ssä jokaiselle taattua oikeutta riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Valtiovarainministeriön ajatus kontrolloida sosiaali- ja terveydenhuollon menoja kehysbudjetilla onkin perustuslakimme kannalta hyvin ongelmallinen. Toteutuessaan se johtaisi yksityisiin vakuutuksiin perustuvan järjestelmän laajenemiseen, kuten on käynyt kaikissa niissä maissa, joissa terveydenhuollon julkinen rahoitus merkittävästi alittaa väestön palvelutarpeen. En usko, että suomalaiset tyytyisivät Bulgarian ja Kreikan BKT-tasolla (8,5 %) oleviin terveyspalveluihin, joihin VM:n kehysbudjetti 10 vuodessa johtaisi, vaan hankkisivat mieluummin omalla rahalla pohjoismaista tasoa olevat palvelut.

Onkin todennäköistä, että uudistuksen toteutuessa joku taho joutuu maksamaan 3-4 mrd euron lisäkustannuksen. Summa on suuruudeltaan n. 10 % vuosittaisesta tuloverokertymästä (34 mrd euroa v. 2016), josta kotitaloudet maksavat 82 %. Valtiovarainvaliokunta toteaa tältä osin lausunnossaan, että esityksen rahoitusratkaisun kannalta keskeisin muutos toteutetaan tuloverotuksen painopisteen siirrolla kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Valtionverotus on progressiivista, kunnallisverotus ei sitä ole. Valiokunta toteaa edelleen, että esityksen hyväksyttävyyden kannalta on perusteltua, että muutos toteutetaan siirtymävaiheessa kokonaisveroasteen kannalta neutraalisti ja muutoinkin niin, ettei työn verotus kiristy. Eri asia valiokunnan mukaan kuitenkin on, miten kestävä tämä linjaus on jatkossa, kun otetaan huomioon esitetyt huolet rahoitusmallin kestävyydestä.

Sote-uudistuksen osalta keskustelu on painottunut nyt siihen, paljonko uudistus lopulta maksaa. Yhtä tärkeää on kuitenkin kysyä, kuka lisäkustannukset maksaa. Uudistukseen on luotu siirtymävaiheen sääntöjä, joilla työn verotus ei kiristy uudistuksen alussa. Tosiasia kuitenkin on, että uudistus siirtäisi merkittävän osan palkansaajien veroista pysyvästi progressiivisen verotuksen piiriin. Jos sote-rahat loppuvat, kuten todennäköisesti käy, on valtion joko kerättävä rahat veroina taikka annettava maakunnille verotusoikeus. Tällöin sote-uudistuksen maksumiehiksi joutuvat ennen kaikkea palkansaajat. Progressiivinen verorasitus iskee silloin keski- ja hyvätuloisiin palkansaajiin sekä eniten niille maantieteellisille alueille (kuten Uusimaa), joiden tuloverokertymä on suuri.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu