Soten rahoituksen neljä ongelmaa

Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi 5.1.2018 valinnanvapauslakiluonnoksesta saatujen lausuntojen yhteenvedon. Juuri kukaan lausunnonantajista ei uskonut valinnanvapauslain, taikka koko sote-uudistuksen valinnanvapauden myötä, tuottavan terveydenhuollossa kustannussäästöjä.

Vanha sanonta toteaa, että löydät sen mitä etsit. Tuon lauseen englanninkielinen versio (”You find what you are looking for”) oli myös lääketieteellisen fysiologian oppikirjassani opettamassa lääketieteen opiskelijoille ongelmien havaitsemisen tärkeyttä. Jos STM olisi ollut kiinnostunut saamaan selville lausunnonantajien käsityksen soteen suunnitellun rahoitusmallin toimivuudesta tai riittävyydestä, olisi se sitä lausuntopyynnössään myös kysynyt. Suurella todennäköisyydellä lähes kaikki lausunnonantajat olisivat olleet kriittisiä sote-uudistuksen palvelujen rahoituksen riittävyyden suhteen.

Soten rahoitusmalliin liittyy useita ongelmia, joista osaa on käsitelty julkisuudessa, osaa vain asiantuntijakeskusteluissa. Itse pidän neljää rahoitukseen liittyvää ongelmaa hyvin keskeisinä.

Ensinnäkin soten rahoitusmalliin on vahvasti liitetty ajatus kehysbudjetoinnista. Valtiovarainministeriö halua painaa sote-kustannusten kasvun haluamalleen alle 1 % kasvu-uralle. Tämä on alle nykyisen kansantalouden kasvuvauhdin (joka vuonna 2017 oli n. 3 %). Sote-kulujen kasvu ilman sote-uudistusta olisi n. 2,4 % vuodessa. Ajatus sote-kulujen kasvun leikkaamisesta tilanteessa, jossa suuret ikäluokat alkavat tarvita verovaroilla kustannettuja palveluja on sosiaalipoliittisesti outo. Sosiaaliturvan perustehtävänä on tasata riskejä eli sote-kulujen kuuluu nousta, silloin kun hoidon ja hoivan tarve kasvaa. Jos kehysbudjetoinnin kautta sosiaaliturvan kokonaisrahoitus jää tarvetta pienemmäksi, joutuvat sosiaaliturvaa tarvitsevat henkilöt (erityisesti vanhukset tai heidän omaisensa) rahoittamaan näitä kuluja omasta pussistaan, vaikka ovat jo kertaalleen veronsa maksaneet.

Toinen ongelma liittyy siihen, että sote-järjestäjänä toimiva maakunta saa rahoituksensa suoraan valtion budjetista ilman omaa verotusoikeutta. Tämä merkitsee sitä, että maakunnalla ei ole mitään kannustinta säästää sote-menoissaan, vaan sen kannattaa ensinnä maksimoida kulunsa, jotta valtion seuraavan vuoden budjettiin tuleva määräraha oli mahdollisimman suuri. Lisäksi sen kannattaa käyttää jokainen valtiolta saamansa euro, sillä käyttämättömät rahat palaavat valtion pohjattomaan kirstuun. Maakunnan poliittisten päättäjien poliittinen ura on sitä menestyksekkäämpi, mitä enemmän rahaa valtion budjetista he pystyvät saamaan oman maakuntansa kulutukseen.

Kolmas ongelma liittyy tuotannon rahoitusmalleihin ja erityisesti erilaisiin rahoitusmalleihin tuotannon eri osissa. Perusterveydenhuollon rahoitus on tarkoitus hoitaa kapitaatiomallilla eli maksamalla vakiosumma hoidettua asukasta kohti (toki väestön sairastavuus jossain määrin huomioiden). Kapitaatiomallissa on kannattavaa olla tekemättä potilaalle mitään, koska kaikki hoito maksaa tuottajalle ja maksettu korvaus ei mitenkään riipu tuotannon määrästä. Maakunnan liikelaitoksen budjetti taas perustuu pääosin tuotannon määrään ja valinnanvapaus luo niille jopa kannustimen houkutella potilaita oman rahoituksensa turvaamiseksi. Yksityiselle sote-keskukselle on näin ollen kannattavaa siirtää kaikenlaisten tutkimuksellisten ja hoidollisten toimenpiteiden tekeminen toisen tahon tehtäväksi. Tämä hoitoketjun keskeltä katkaiseva rahoitusmalli johtaa väistämättä siihen, että sote-toimintaan mukaan tulevien yksityisten toimijoiden kannattaa lähettää kalliiksi arvioidut potilaat erikoissairaanhoitoon maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi. Tilannetta pahentaa vielä se, että työterveyshuollon kustantavat työnantajat voivat mallissa siirtää työterveyspotilaidensa hoidon kuluja sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle.

Neljäs ongelma liittyy veropohjaisen rahoituksen piiriin tulevan hoidon laajenemiseen ja siitä aiheutuviin  lisäkuluihin. Aikaisemmin osa sairaanhoitokuluista on katettu Kela-korvauksin, mutta potilaat taikka työnantajat ovat maksaneet hoidosta suuren osan. Sote-uudistuksen yhteydessä sairaanhoidon Kela-korvaukset on tarkoitus poistaa, mutta hoidot on tarkoitus antaa julkisena palveluna. Tämä tarkoittaa, että potilaiden ja työnantajien aiemmin itse maksama osuus siirtyy veronmaksajien kustannettavaksi. Toinen vaihtoehto toki silloin on, että julkisen rahoituksen piiriin kuuluvia hoitoja rajataan kulujen kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä sote-uudistus (siihen sisältyvä kehysbudjetointi huomioiden) tulee merkitsemään joidenkin sellaisten hoitojen (hammashoito, silmälääkäri- ja gynekologipalvelut), jotka potilaat ovat maksaneet itse, siirtymistä veronmaksajien kustannettavaksi. Samalla joitain nykyisin  kustannettuja palveluja jää väiistämättä palveluvalikoiman ulkopuolelle, jos palvelujen kokonaisrahoitus ei kasva.

Sipilän hallituksen toimintaa on leimannut monien sosiaali- ja terveyspolitiikan perusasioiden ymmärtämättömyys. Väestön terveyden ylläpidon ja edistämisen sijasta politiikka on toisaalta ohjannut yritystoiminnan tukeminen ja markkinoiden luominen ja toisaalta yritykset sote-kustannusten leikkaamiseen. Noiden tavoitteiden ristiriidat väestön terveyden edistämisen kanssa näkyvät myös soten ehdotettujen rahoitusratkaisujen ongelmina. 

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu