LasseLehtonen Syteen tai soteen

Soten rahoituksen neljä ongelmaa

Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi 5.1.2018 valinnanvapauslakiluonnoksesta saatujen lausuntojen yhteenvedon. Juuri kukaan lausunnonantajista ei uskonut valinnanvapauslain, taikka koko sote-uudistuksen valinnanvapauden myötä, tuottavan terveydenhuollossa kustannussäästöjä.

Vanha sanonta toteaa, että löydät sen mitä etsit. Tuon lauseen englanninkielinen versio (”You find what you are looking for”) oli myös lääketieteellisen fysiologian oppikirjassani opettamassa lääketieteen opiskelijoille ongelmien havaitsemisen tärkeyttä. Jos STM olisi ollut kiinnostunut saamaan selville lausunnonantajien käsityksen soteen suunnitellun rahoitusmallin toimivuudesta tai riittävyydestä, olisi se sitä lausuntopyynnössään myös kysynyt. Suurella todennäköisyydellä lähes kaikki lausunnonantajat olisivat olleet kriittisiä sote-uudistuksen palvelujen rahoituksen riittävyyden suhteen.

Soten rahoitusmalliin liittyy useita ongelmia, joista osaa on käsitelty julkisuudessa, osaa vain asiantuntijakeskusteluissa. Itse pidän neljää rahoitukseen liittyvää ongelmaa hyvin keskeisinä.

Ensinnäkin soten rahoitusmalliin on vahvasti liitetty ajatus kehysbudjetoinnista. Valtiovarainministeriö halua painaa sote-kustannusten kasvun haluamalleen alle 1 % kasvu-uralle. Tämä on alle nykyisen kansantalouden kasvuvauhdin (joka vuonna 2017 oli n. 3 %). Sote-kulujen kasvu ilman sote-uudistusta olisi n. 2,4 % vuodessa. Ajatus sote-kulujen kasvun leikkaamisesta tilanteessa, jossa suuret ikäluokat alkavat tarvita verovaroilla kustannettuja palveluja on sosiaalipoliittisesti outo. Sosiaaliturvan perustehtävänä on tasata riskejä eli sote-kulujen kuuluu nousta, silloin kun hoidon ja hoivan tarve kasvaa. Jos kehysbudjetoinnin kautta sosiaaliturvan kokonaisrahoitus jää tarvetta pienemmäksi, joutuvat sosiaaliturvaa tarvitsevat henkilöt (erityisesti vanhukset tai heidän omaisensa) rahoittamaan näitä kuluja omasta pussistaan, vaikka ovat jo kertaalleen veronsa maksaneet.

Toinen ongelma liittyy siihen, että sote-järjestäjänä toimiva maakunta saa rahoituksensa suoraan valtion budjetista ilman omaa verotusoikeutta. Tämä merkitsee sitä, että maakunnalla ei ole mitään kannustinta säästää sote-menoissaan, vaan sen kannattaa ensinnä maksimoida kulunsa, jotta valtion seuraavan vuoden budjettiin tuleva määräraha oli mahdollisimman suuri. Lisäksi sen kannattaa käyttää jokainen valtiolta saamansa euro, sillä käyttämättömät rahat palaavat valtion pohjattomaan kirstuun. Maakunnan poliittisten päättäjien poliittinen ura on sitä menestyksekkäämpi, mitä enemmän rahaa valtion budjetista he pystyvät saamaan oman maakuntansa kulutukseen.

Kolmas ongelma liittyy tuotannon rahoitusmalleihin ja erityisesti erilaisiin rahoitusmalleihin tuotannon eri osissa. Perusterveydenhuollon rahoitus on tarkoitus hoitaa kapitaatiomallilla eli maksamalla vakiosumma hoidettua asukasta kohti (toki väestön sairastavuus jossain määrin huomioiden). Kapitaatiomallissa on kannattavaa olla tekemättä potilaalle mitään, koska kaikki hoito maksaa tuottajalle ja maksettu korvaus ei mitenkään riipu tuotannon määrästä. Maakunnan liikelaitoksen budjetti taas perustuu pääosin tuotannon määrään ja valinnanvapaus luo niille jopa kannustimen houkutella potilaita oman rahoituksensa turvaamiseksi. Yksityiselle sote-keskukselle on näin ollen kannattavaa siirtää kaikenlaisten tutkimuksellisten ja hoidollisten toimenpiteiden tekeminen toisen tahon tehtäväksi. Tämä hoitoketjun keskeltä katkaiseva rahoitusmalli johtaa väistämättä siihen, että sote-toimintaan mukaan tulevien yksityisten toimijoiden kannattaa lähettää kalliiksi arvioidut potilaat erikoissairaanhoitoon maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi. Tilannetta pahentaa vielä se, että työterveyshuollon kustantavat työnantajat voivat mallissa siirtää työterveyspotilaidensa hoidon kuluja sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle.

Neljäs ongelma liittyy veropohjaisen rahoituksen piiriin tulevan hoidon laajenemiseen ja siitä aiheutuviin  lisäkuluihin. Aikaisemmin osa sairaanhoitokuluista on katettu Kela-korvauksin, mutta potilaat taikka työnantajat ovat maksaneet hoidosta suuren osan. Sote-uudistuksen yhteydessä sairaanhoidon Kela-korvaukset on tarkoitus poistaa, mutta hoidot on tarkoitus antaa julkisena palveluna. Tämä tarkoittaa, että potilaiden ja työnantajien aiemmin itse maksama osuus siirtyy veronmaksajien kustannettavaksi. Toinen vaihtoehto toki silloin on, että julkisen rahoituksen piiriin kuuluvia hoitoja rajataan kulujen kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä sote-uudistus (siihen sisältyvä kehysbudjetointi huomioiden) tulee merkitsemään joidenkin sellaisten hoitojen (hammashoito, silmälääkäri- ja gynekologipalvelut), jotka potilaat ovat maksaneet itse, siirtymistä veronmaksajien kustannettavaksi. Samalla joitain nykyisin  kustannettuja palveluja jää väiistämättä palveluvalikoiman ulkopuolelle, jos palvelujen kokonaisrahoitus ei kasva.

Sipilän hallituksen toimintaa on leimannut monien sosiaali- ja terveyspolitiikan perusasioiden ymmärtämättömyys. Väestön terveyden ylläpidon ja edistämisen sijasta politiikka on toisaalta ohjannut yritystoiminnan tukeminen ja markkinoiden luominen ja toisaalta yritykset sote-kustannusten leikkaamiseen. Noiden tavoitteiden ristiriidat väestön terveyden edistämisen kanssa näkyvät myös soten ehdotettujen rahoitusratkaisujen ongelmina. 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

10Suosittele

10 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (6 kommenttia)

Käyttäjän SJPHKI kuva
Seppo-Juha Pietikäinen

Mitkä ovat blogistin mielestä esitetyn sote- ja maakuntauudistuksen kolme hyvää puolta ja kolme kriittistä puolta.

Valinnanvapauden osalta lakiesitys vielä antamatta.

-----
Hän on kopioitujen sote-lausuntojen isä
https://www.verkkouutiset.fi/han-on-kopioitujen-so...

Mikä on totuus asiassaa ?

Käyttäjän LasseLehtonen kuva
Lasse Lehtonen

Hyviä puolia ehdotetussa mallissa on oikeastaan vain yksi eli että vastuu palvelujen järjestämisestä siirtyy kuntaa suuremmalle toimijalle. Toisaalta sama asia on hoidettavissa hyvinvointikuntayhtymän kautta, kuten esim. Eksotessa, Lahdessa (PHHYKY) ja Kymenlaaksossa on jo tehty. Uudistus tuo myös turhaa byrokratiaa. Isoimmat ongelmat taas liittyvät siihen, että tavoitteet integraation, väestön yhdenvertaisten palvelujen taikka kustannustehokkuuden osalta eivät näytä toteutuvan. Olen sote-uudistukseen liittyen kirjoittanut ministeriöille ja eri eduskunnan valiokunnille varmaan parikymmentä lausuntoa eli melkein kerran kuukaudessa viimeisen kahden vuoden ajan ja samojen asioiden toistaminen kieltämättä jo kyllästyttää, kun sitä ihan talkoopohjalta joutuu tekemään. Verkkouutisten referoimasta lausunnosta valmistelin n. puolet, mutta jokainen sote-asiantuntija antoi pyydetysti oman henkilökohtaisen lausuntonsa täydentäen haluamallaan tavalla yhteistä pohjapaperia. Pidimme asiantuntijaryhmässä tärkeänä, että kaikki toisivat samat keskeiset asiat ministeriön tietoon. Tyylihän ministeriön lausuntopyyntöjen webropol -kyselyissä nykyään on vähän se, että lasketaan lausunnonantajien mielipiteitä määrällisesti yhteen, jolloin lukumääräisesti laskien Askolan kunnalla ja Helsingin kaupungilla on sama painoarvo, vaikka väestöpohjassa on valtava ero.

Käyttäjän ahkalevisalonen kuva
Kalevi Salonen

Toisin sanoen sekin ainoa, joka mielestäsi on hyvää, on tosiasiassa sekin vasta puolitiehen menoa. Nimittäin kuntayhtymät sen paremmin kuin maakunnatkaan eivät vielä korjaa hartioiden leveyden ongelmaa. Vain valtiolla niiden leveys riittää takaamaan yhdenvertaisen terveydenhuollon.

Verkkouutisten ilmeisen epätoivoinen yritys herättää epäluuloja sote-uudistuksesta annettuja lausuntoja kohtaan väittämällä niitä kopioiksi on jo disinformaatiota. Olennaista on, että asiantuntijat olivat äärimmäisen yksimielisiä. Se ei siitä muuksi muutu.

Tuosta kustannustehokkuudesta puhutaan kovin usein, mutta mistä johtuu, ettei yksityisen terveydenhuollon kansantaloudellisia kokonaiskustannuksia julkiseen nähden ole missään esitetty, vaikka kaiken järjen mukaan lisäkuluja pitäisi olla niin paljon, ettei kannattavuudesta voisi yleisellä tasolla puhua. Toisin sanoen yksityisen puolen tehokkuuden kansantaloudellisen tehokkuuden osoittamiseksi eivät riitä pelkät yrityksen sisäiset kustannukset eikä se, että voidaan välttää monia julkisen puolen lakisääteisiä velvoitteita.

Käyttäjän mmarttila kuva
Markku Marttila

Lasse Lehtonen: "Sipilän hallituksen toimintaa on leimannut monien sosiaali- ja terveyspolitiikan perusasioiden ymmärtämättömyys."

Hämmästyttävää ja murheellista on se, miten vähän STM:n virkamiesjohto ja riippumattomat asiantuntijat ovat osanneet tai halunneet vaikuttaa Sipilän hallituksen sotelinjauksiin.

Eniten Sipilä on kaikesta päätellen kuullut terveysfirmojen kalliisti palkattuja lobbareita, joista liian monet ovat kokoomuksen bisnesleiriin loikanneita ex-poliitikkoja.

Soteuudistusta on valmisteltu kansainvälisten markkinatoimijoiden ehdoilla.
Hallituksen terveysagendaa leimaa pyrkimys siirtää maksimaalinen osuus terveydenhuoltoon menevistä verovaroista ja asiakasmaksuista monikansallisten terveysjättien pussiin. Siinä ohessa saavat oman siivunsa osakkeenomistajat. Niin myös veroparatiisien meklarit, jotka eivät läheskään ilmaiseksi pörriäisten pääomavirtoja pyörittele.

Käyttäjän rutanen1965 kuva
Jari Rutanen

Näin maallikollekin on täysin ilmiselvää, ettei hallituksen sote-malli tuo mitään säästöjä, vaan päinvastoin tulee lisäämään menoja.

Hallituksen tulisikin kertoa kansalaisille mikä sote-uudistuksen tavoite oikein on, ellei se olekaan kustannusten vähentäminen.

Käyttäjän ILgron11 kuva
Irja Laamanen

Työntekijät ovat työterveyshuollon piirissä. Työterveyshuolto kattaa noin kaksi miljoonaa ihmistä. Suurin osa näistä työterveyspalveluista on jo yksityistetty. Käydessäsi työterveyshuollossa käytät yksityisiä palveluja, joita valtio tukee verorahoilla, on tukenut jo vuosikausia. Innolla Terveystalo, Mehiläinen ja Diacor ainakin omivat nämä tehtävät ja helpot tulot aikanaan itselleen. Säästettiinkö siinä vai nousivatko valtion kulut?

Erikoislääkärit toimivat yleensä keskussairaaloissa, mutta toimivat myös osa-aikaisesti yksityisellä lääkäriasemalla.

Haluammeko tällaista: USA:ssa, jossa on yksityinen terveydenhuolto se on ainakin kaksi kertaa kalliimpaa? Keitä varten sitä täällä oikeastaan luodaan? Eriarvoistetaanko sotella vain kansalaiset siihen nähden millaisia palveluita nyt jo on? Vakuutukset kai pitää jo ottaa, että saisi kunnollista hoitoa silloin, kun sitä tarvitsee?

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset