Vahvan järjestäjän heikko perusta

Valinnanvapauslakiesityksen lausuntokierroksen päättyminen toi sote-uudistusta valmistelevat ministerit julkisuuteen puolustamaan uudistusta. Sekä peruspalveluministeri että valtiovarainministeri kertoivat useissa haastatteluissaan, että sote uudistuksessa on kyllä ongelmia, mutta ilman uudistusta ongelmat olisivat vielä pahempia. Vaikka sote-uudistuksessa tarkoituksena on lisätä yksityisen tuotannon osuutta eli markkinaehtoistaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ongelmia ilman uudistusta aiheuttaisivat ministerien mukaan juuri markkinoilla toimivat yritykset. Esimerkkinä käytettiin erityisesti Länsi-Pohjan sote-ulkoistusta, joka sairaanhoitopiirin tekemänä on paha asia. Mitään ongelmaa ei sitten olisikaan, jos maakunta hankkisi samoja palveluja (esimerkiksi asiakasseteleillä) samoilta tuottajilta. Ministerien sanojen mukaan ”vahva järjestäjä” korjaisi tilanteen.

Ministerien ulostulo oli virkistävä – ei kuitenkaan siksi että se olisi lisännyt luottamustani sote-uudistuksen ongelmien poistumiseen. Vahvan järjestäjän -konsepti markkinoiden aiheuttamia ongelmia poistamassa vain toi kaltaiselleni sote-veteraanille mieleen nuoruusajan ”vahvan markan” uutisoinnin ja nuoruus suuren laman keskellä oli ikäpolvelleni mielenkiintoista aikaa. Silloinkin ministerit uskoivat julkisen toimijan vahvuuteen ja kykyyn selättää markkinavoimat.

Sipilän hallituksen sotelakiesityksissä ”vahvana järjestäjänä” toimisi maakunta. Hallituksen esityksistä ei kuitenkaan selviä, mitkä maakunnan ominaisuudet tekisivät siitä vahvan. Objektiivisesti arvioiden maakunnan pitäisi olla taloudellisesti vahva, poliittisesti vahva, infrastruktuuriltaan vahva sekä osaamiseltaan vahva. jotta voitaisiin puhua vahvasta järjestäjästä.

Maakuntien taloudellista kantokykyä niille esitettyjen tehtävien hoitamisessa on arvioitu maakuntaliittojen ja kuntien lakiesityksestä antamissa lausunnoissa. Melkoinen yksimielisyys vallitsee lausunnonantajien kesken siitä, että esitetty rahoitusmalli ei turvaa maakunnille riittävää rahoitusta niiden tehtäväksi määrättyjen palvelujen tuottamiseen. Esimerkiksi Uudenmaan maakunnan alueella rahoitusvajeeksi on arvoitu lähes 1 mrd euroa. Maakunnat joutuisivat siis heti kerjuulle anomaan valtiovarainministeriöltä lisää rahaa, jotta niiden lakisääteiset tehtävät tulisivat hoidetuksi. Tällaista maakuntaa on vaikea sanoa vahvaksi. Ratkaisuna asiaan olisi maakunnan verotusoikeus, mutta moni ehdotettu maakunta on taloudellisesti niin heikko, ettei se pysty edes verotuloillaan tehtäviä hoitamaan. Jotkut maakunnat ovat velvoitteisiinsa nähden yksinkertaisesti liian pieniä eli maakuntia on esityksessä liikaa. 

Maakunnan pitäisi myös olla poliittisesti yhtenäinen, jotta se olisi järjestäjänä vahva. Sote-uudistus on kuitenkin jakamassa poliittista kenttää voimakkaasti. Vain pieni osa politiikoista ajaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen yksityistämistä, mutta tämä on silti Sipilän hallituksen agendana. On epätodennäköistä, että ainakaan väestöltään suuriin maakuntiin valittavissa valtuustoissa olisi poliittisena enemmistönä Sipilän hallituksen hallituspohja. Todennäköistä siksi on, että uudistuksen käytännön toteuttamisesta syntyy maakunnissa poliittista kiistaa. Vahvan järjestäjän aikaansaamisen kannalta olisikin välttämätöntä, että uudistuksen takana olisi laaja poliittinen yhteisymmärrys. Itse en tämän vuoksi usko näin laajan uudistuksen onnistumismahdollisuuksiin ilman parlamentaarista valmistelua.

Järjestäjän tulisi olla myös infrastruktuuriltaan vahva eli sen käytössä pitäisi olla palvelujen järjestämisen kannalta keskeiset tuotantotekijät kuten tilat, tietojärjestelmät ja henkilöstö. Sipilän hallitus on kuitenkin tarkoituksellisesti tältä osin heikentämässä maakuntia. Sote-kiinteistöjä ollaan siirtämässä valtakunnallisen tilayhtiön omistukseen. Samoin tietojärjestelmien kehitys ollaan siirtämässä valtakunnallisten yhtiöiden tehtäväksi. Maakunnat olisivat näiden yhtiöiden asiakkaina. Asiakkaan asema tilanteessa, jossa sillä on lakisääteinen velvollisuus hoitaa tehtävät mutta käyttövelvoitteen takia vain yksi sallittu yhtiö toimittajana, ei todellakaan ole kovin vahva. En myöskään usko maakuntien vahvuuteen solmia työnantajan näkökulmasta hyviä työ- ja virkaehtosopimuksia, jos yksityiset toimijat pyrkivät samaan aikaan rekrytoimaan avainhenkilöstöä omaan tuotantoonsa. 

Järjestämisosaamisen puutteisiin on Sipilän hallitus itsekin kiinnittänyt huomiota. Järjestäjällä pitäisi hallituksen esityksien perustelujen mukaan olla liiketoiminnallista osaamista, hankintaosaamista sekä sopimusosaamista. Sosiaali- ja terveyspoliittista osaamista ei Sipilän hallitus ole järjestäjätehtävään erityisesti kaivannut. Suomessa on toki kansainvälisten arvioiden mukaan poikkeuksellisen osaava ja vähän korruptoitunut virkamieskunta. Toisaalta meillä on elinkeinoelämän omienkin selvitysten mukaan poikkeuksellisen vähän kansainvälisen tason johtamisosaamista. En usko, että elinkeinoelämän huippujohtajat lähtevät suurin joukoin maakuntien järjestämisosaamista vahvistamaan, vaan noille paikoille valinnat tehdään todennäköisesti poliittisin perustein nykyisten julkishallinnon viranhaltijoiden joukosta.

Ministerien puheiden vahvan järjestäjän käsite on perustaltaan heikko. Sipilän hallituksen sote-uudistus pyrkii tosiasiassa valtion keskushallinnon vallan lisäämiseen vahvan itsehallinnollisen maakunnan kustannuksella, mutta vastuu sote-uudistuksen onnistumisesta halutaan työntää maakunnille. Ministerien kertomusten ”vahva järjestäjä” näyttääkin enemmän satukirjan haltiatarkummilta, joka hädän iskiessä rientää apuun ja taikasauvan heilautuksella poistaa soten ongelmat, kuin tosielämän toimijalta. Tällainen ongelmien ratkaisumalli sopii siksi paremmin lastensatuun kuin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toteuttamisen pohjaksi.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu