*

LasseLehtonen Syteen tai soteen

Sote-integraation lyhyt oppimäärä

Yhtenä sote-uudistuksen tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen parempi integrointi. Integroinnin toteuttaminen monituottajamallissa on valmisteluun palautuneen valinnanvapauslain keskeinen haaste.

Integraatio ei käsitteenä sote-uudistuksessa ole yksiselitteinen. Sote-lainsäädännön valmisteluaineistossa puhutaan välillä horisontaalisesta integraatiosta ja välillä vertikaalisesta integraatiosta. Horisontaalinen integraatio tarkoittaa rinnakkaisten perustason palveluiden liittämistä yhteen. Vertikaalinen integraatio taas tarkoittaa perustason ja erityistason palveluiden yhteen liittämistä. Molempia on Suomessa tehty jo vuosien ajan. Horisontaalista integraatiota on tehty kuntatasolla siirtämällä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelut saman organisaation vastuulle. Vertikaalista integraatiota on tehty erityisesti julkisessa terveydenhuollossa rakentamalla perusterveydenhuollolle ja erikoissairaanhoidolle yhteisiä hoitoketjuja eri sairaustilojen osalta. Yksityinen terveydenhuolto ei näihin talkoisiin ole kovin hyvin osallistunut ja on itse asiassa joltain osin poikennut virallisista linjauksista tarjoamalla tutkimuksia ja hoitoa lievemmin indikaatioin kuin verovaroin rahoitettu julkinen sektori. Valinnanvapauden toteuttamisen yhtenä haasteena olisikin saada yksityiset palvelutuottajat jatkossa toimimaan virallisten hoitolinjausten mukaan. Muutoin terveydenhuollon kustannukset nousevat melkoisesti.

Integraatio voidaan toteuttaa joko rakenteellisena integraationa taikka toiminnallisena integraationa. Rakenteellisessa integraatiossa eri palvelut tuotetaan saman tuottajan toimesta. Tämä malli on ollut tyypillinen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suomeen on perustettu sosiaali- ja terveyspiirejä (esim. Eksote) ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toimintoja on yhdistetty (esim. Helsingissä). Hyvällä johtamisella on tällöin saavutettu hyviä tuloksia sekä palvelujen paranemisen että kustannushallinnan osalta. Monissa yksiköissä rakenteellisen integraation vaikutukset toimintakulttuuriin ja vaikuttavuuteen ovat kuitenkin jääneet vähäisiksi.

Toiminnallisella integraatiolla tarkoitetaan eri toimittajien palvelujen sitomista yhdeksi kokonaisuudeksi. Tämä voi tapahtua joko palvelujen järjestäjän taikka palvelujen käyttäjän toimesta. Sote-lakiesityksessä palvelujen tilaaja (maakunta) vastaisi palvelukokonaisuuksien järjestämisestä, mutta yksittäisen asiakkaan palveluintegraatiota tekisi maakunnan liikelaitos. Tosiasiassa tällöin liikelaitos ohjaisi maakuntaa palvelun järjestämisessä, eikä maakunta liikelaitostaan. Jossain tapauksissa (valinnanvapauslaissa ehdotettu henkilökohtainen budjetti) integroinnin tekisi palvelujen käyttäjä itse, mikä voisi johtaa heikosti vaikuttavien, mutta mukavien palvelujen valintaan palvelukokonaisuuteen veronmaksajien kustannuksella. Toiminnallinen integraatio edellyttää käytännössä, että palvelujen käyttäjää varten on olemassa sellainen ajantasainen asiakassuunnitelma, joka pitää sisällään hänelle kullakin hetkellä tarpeelliset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Asiakassuunnitelmien laatiminen on käytännössä työlästä ja niitä on vaikea pitää ajan tasalla. Suunnitelma on hyvin hyödyllinen palvelujen suurkäyttäjällä, mutta melko turha useimmilla muilla asiakkailla. Toiminnallisen integraation keskeinen ongelma monituottajamallissa onkin se, että siinä helposti kulutetaan kohtuuttomasti resursseja suunnitteluun, sopimiseen ja valvontaan, jolloin transaktiokustannukset nousevat korkeiksi (kansainvälisten kokemusten mukaan tyypillisesti 10–15 % tasolle).

Mitä palvelujen integrointi sitten tarkoittaisi yksittäisen asiakkaan tai potilaan kannalta. Parhaassa tapauksessa se tarkoittaisi sitä, että monimutkaisessa tilanteessa saisi kaikki palvelut yhden asiointipisteen kautta. Huonoimmassa tilanteessa se tarkoittaisi sitä, että yksinkertaisessa asiassa henkilön ympäröisi palvelutarjoajien lauma, jotka pyrkisivät liittämään palvelutapahtumaan omia osioitaan. Hyvän tilanteen esimerkissä munuaisaltaan tulehdukseen sairastunut dementoitunut vanhus saisi sekä sisätautilääkärin että sosiaalihuollon kotipalvelujen tuen hoidolleen samalla kertaa. Huonon tilanteen esimerkissä taas lapsensa hammasta paikkaamaan vienyt äiti joutuisi käynnin yhteydessä selvittämään laajalti sosiaalihuollon viranhaltijoille sitä, onko hän riittävästi huolehtinut siitä, että lapsi harjaa hampaitaan säännöllisesti ja sosiaalihuollon ammattihenkilöt sitten omissa moniammatillisissa palavereissaan laatisivat asiakassuunnitelmaa lapsen terveen hampaiston kehityksen varmistamiseksi.

Ei ole olemassa yhtä ainoaa oikeaa tapaa sote-integraation toteuttamiseksi. Integraatio on vain väline hyvän sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamiseksi. Lopulta tulokset ratkaisevat. Hyvän ja toimivan lainsäädännön tulisi mahdollistaa erilaisten integraatiomallien käyttö paikalliset olosuhteet huomioiden, kuten Suomessa on perinteisesti tehty. Yhtä sote-integraatiomallia joka paikkaan pakolla ajamalla uudistuksessa tuskin onnistutaan.

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

3Suosittele

3 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (5 kommenttia)

Käyttäjän RalfKarlsson kuva
Ralf Karlsson

Kiitos Lasse Lehtiselle näistä soteblogeista jotka selventävät mistä on kysymys. Olisin toivonut että hallituksen sotesta vastuussa olevat ministerit olisivat valjastaneet virkamiehiään kertomaan näitä asioita jo aikoja sitten.

Käyttäjän ilarikiema kuva
Ilari Kiema

Hallintoylilääkäri ja terveysoikeuden professori kirjoittaa:

”Huonoimmassa tilanteessa se tarkoittaisi sitä, että yksinkertaisessa asiassa henkilön ympäröisi palvelutarjoajien lauma, jotka pyrkisivät liittämään palvelutapahtumaan omia osioitaan”.

Tämä on erittäin ilahduttavaa ja kannattaa tallentaa mahdolliseen myöhempään käyttöön.
'
'Moniammatillisten palaverien kyseenalaistaminen on osuvaa ja kuvaavaa. Moniammatillisessa verkostoyhteistyössä vähemmän arvostetut ja vähemmän vaativan koulutuksen saaneet ammattilaiset pyrkivät symbolisella ja institutionaalisella tasolla liittymään arvostetumpien lääkärien piireihin ikään kuin oman alansa tasaveroisina asiantuntijoina.

Lääketieteellä ja sosiaalitoimella on erilaiset tiedonintressit. Jos alat ja niiden tietovarannot kiedotaan liian tiukasti toisiinsa, voi käydä niin, että lääketiede ei saa enää vastauksia omalta kannaltaan kiinnostaviin kysymyksiin tyyliin ”miten tuo on lääketieteellisesti mahdollista”.

Käyttäjän NiiloMkel kuva
Niilo Mäkelä

Tavoitteena lienee antaa sotekenttä yksityisten palveluntarjoajien temmellyskentäksi ja nyt näyttää siltä että monikansalliset suuret saattavat muodostaa ns kartellin ja sen myötä palvelujen hinnat kohoavat siitä seuraa rahan loppuessa kaaos maksukyvyttömien kohdalla.
Monesti vanha hyväksi koettu on parempi kuin pussillinen uusia. Vanhan vikana on ollut huono johtaminen ja päättäjien kitsastelu hyvienkin uudistusten kohdalla.
Nyt kepun maakuntauudistus taitaa joutua vastatuuleen hallituksen ulkopuolelta ja se saatta hillitä myös soteuudistusta?

Käyttäjän jormanordlin kuva
Jorma Nordlin

Onko terveydenhuollossa käytössä CMMI:n kaltaista "prosessien kypsyymallia"?

Jos prosessit ovat riittävällä tasolla hallittuja, niillä on omistaja ja vastuullinen taho ja niiden kehittäminen ja jatkuva parantaminen on asianmukaisesti hoidettu, niin muutokset ovat joustavampia.

Palvelujen integrointi tarkoittaisi ehkä prosessien integrointia ja uusien prosessien suunnittelua ja toteuttamista. Tarvittavien kuvausten ja kaavioiden ym. laatimista (Ei siis mikään Sipilän prosessikaavio, se ei sellainen ollutkaan).

Nyt kun minulla on ollut tilaisuus nähdä julkishallintoa sisältä päin, niin toivottavasti terveydenhuolto ei toimi samoin kun kuntien hallinto. Kun tulee laki, säädös, tai joku EU-säädös, niin ei tehdä siihen liittyvä prosesseja kuntoon, tai prosesseja ei ole ollenkaan minkäänlaisessa hallinnassa. Käytännössä se tarkoittaa, että jokainen siiloutunut organisaation osa arpoo niiden pykälien kanssa yhteistyössä oikeuspalveluyksikön kanssa. Tehotonta ja rahaa moninkertaisesti tuhlaavaa toimintaa.

Julkishallinto toimii huonosti, jos sitä johdetaan prosessien sijaan "juristerialla".

Olisi mielenkiintoista nähdä minkälaisia kypsyystasoja terveydenhuollon yksiköt saavuttaisivat CMMI:n tyyppisissä auditoinneissa. ;-)

"Kypsissä organisaatioissa prosessit ovat dokumentoituja, toistettavia, johdettuja ja optimoituja. Prosessien on oltava myös koulutettuja, käyttöönotettuja, tuettuja ja mitattuja."
https://fi.wikipedia.org/wiki/CMMI

Käyttäjän juholaatu kuva
Juho Laatu

Tässä yksi huomio horisontaalisesta integraatiosta.

Kunnissa on voitu järjestää vanhuksille aktiivista liikuntaa, mikä on parantanut vanhusten terveystilannetta. Tämä vanhusten parantunut terveys on vähentänyt kunnan kuluja terveyspalveluiden puolella. Kyse on siis kuntatason kokonaisoptimoinnista, jonka on mahdollistanut se, että sote-palveluiden lisäksi myös liikuntapalvelut ovat olleet yhden organisaation ja yhden budjetin alla.

Soten siirtäminen uudelle organisaatiolle, pois kunnilta, purkaisi tämän osan horisontaalisesta integraatiosta. Ainakin tuo terveyspalveluiden puolella säästettyjen kulujen tuoma motivaatio järjestää vanhuksille hyviä liikuntapalveluita katoaisi.

Kuntien tarjoamien palveluiden välillä on monia muitakin vastaavia sidoksia, jotka mahdollistavat kunnan palveluiden kokonaisoptimonnin.

Kommentoin tätä siksi, että kun eri hallintomallien tarjoamien integraatiomahdollisuuksien etuja vertaillaan, myös kunnan muiden palveluiden ja soten väliset integraatiohyödyt tulisi ottaa huomioon.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset