Maksetaanko terveydenhuoltojärjestelmälle jatkossa tekemättömyydestä

Muutama vuosi sitten Jyrki Kataisen hallituksen tehdessä omaa sote-uudistustaan tapasin asiantuntijakokouksessa Brysselissä joukon Euroopan johtavia terveystaloustietelijöitä. Lounaspöydässä kysyin heiltä, miten Suomen terveydenhuollon monikanavaista rahoitusta tulisi uudistaa. Hetken hiljaisuuden jälkeen brittiläinen professori totesi: ”Mitä hyvänsä teettekin, joudutte sitä korjaamaan muutaman vuoden kuluttua. Mikään terveydenhuoltoa ohjaamaan tarkoitettu rahoitusuudistus ei ole koskaan onnistunut.” Tämä toteamus herätti alan asiantuntijoissa yleistä hilpeyttä, mutta kukaan ei muistanut esimerkkiä täysin onnistuneesta rahoitusuudistuksesta.

Monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen oli osa sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita. Tällä hetkellä terveydenhuollon tuotantoa rahoitetaan niin kuntaverolla, valtionosuuksilla, Kela-korvauksilla, työnantajien toimesta kuin potilaiden itse maksamilla asiakasmaksuilla. Monikanavainen rahoitus johtaa helposti kunkin maksajan haluun siirtää kustannuksia toisen maksajan vastuulle, mikä aiheuttaa käytännön terveydenhuollossa nyt monenlaisia osaoptimointeja.

Sipilän hallituksen sote-uudistuksen yhtenä osana on terveydenhuollon rahoituksen uudistaminen. Terveydenhuoltoa järjestävillä maakunnilla ei ole verotusoikeutta, vaan terveydenhuolto rahoitetaan jatkossa valtion toimesta. Valtio kerää näitä kulujaan varten veroja tai ottaa lainaa, jos verotulot eivät riitä. Sote-uudistuksen myötä yksityisen terveydenhuollon palvelujen käytöstä maksettu sairausvakuutuskorvaus poistuu. Sairaskuljetusten ja lääkehoitojen korvaaminen jää kuitenkin edelleen Kelan hoidettavaksi. Myös työterveyshuollon korvauskäytännöt säilyvät ennallaan. Kunnat rahoittavat edelleen hyvinvointipalveluja ja ennaltaehkäisyä, vaikkeivat ne enää tuota terveydenhuollon palveluja kouluterveydenhuoltoa lukuun ottamatta.  Tosiasiassa sote-uudistuksen myötä monikanavaisen rahoituksen rinnalle tulee monituottajamalli, mikä tekee terveydenhuoltojärjestelmän ohjaamisen entistä vaikeammaksi.

Terveydenhuollon rahoituksen perustana on sote-uudistuksen jälkeen ns. kapitaatiorahoitus. Tämä tarkoittaa sitä, että terveyspalvelut järjestävälle maakunnalle maksetaan valtion varoista korvausta alueella hoidettavan väestömäärän mukaisesti. Kapitaatiokorvauksen suuruuteen vaikuttaa jonkun verran väestön sairastavuus, erityisesti vanhusten osuus väestöstä. Kapitaatiokorvauksen ongelmana kuitenkin on, että järjestäjälle on rahoituksen riittävyyden varmistamiseksi kannattavaa pyrkiä estämään erilaisten terveydenhuollon suoritekulujen toteutuminen. Tällaisia suoritekuluja ovat esimerkiksi potilaille tehtävät kirurgiset toimenpiteet. Tilanne on hyvin samankaltainen kuin esimerkiksi siivouspalvelun hankinnassa yritykseen. Jos siivous hankitaan kiinteää kuukausikorvausta vastaan, pyrkii siivousta tekevä yritys mahdollisuuksiensa mukaan tuottamaan palvelunsa mahdollisimman vähillä suoritteilla. Käytännössä tämä näkyy sitten siinä, että monet hieman piilossa olevat paikat jäävät kokonaan siivoamatta. Terveydenhuollossakin on monia asioita, joissa suoritteen tekemistä voidaan siirtää eteenpäin. Potilaan tarvitsemia leikkaushoitoja voidaan myöhentää, jos rahat eivät yhtenä vuonna riitä niiden tekemiseen. Kustannukset siirtyvät tällöin työkyvyttömyydestä kulut maksavan tahon vastuulle, joka ei sote-uudistuksen jälkeenkään ole sama taho kuin terveyspalvelut järjestävä maakunta.

Kapitaatiomallin idealistisena perustana on ajatus siitä, että terveyspalveluja järjestävät ja tuottavat tahot automaattisesti pyrkisivät tuottamaan mahdollisimman paljon terveyttä. Reaalimaailmassa palvelut järjestävä taho pyrkii kuitenkin minimoimaan kulunsa ja palveluja tuottava taho maksimoimaan tulonsa. Tuotettu terveys sen sijaan näkyy vasta vuosien ja vuosikymmenten päästä. Tämä johtaa siihen, että sairaanhoidon kustannuksia budjettien tiukentuessa siirretään eteenpäin ja potilaat joutuvat jonottamaan terveyttä tuottaviin toimenpiteisiin. Näin on käynyt mm. Englannissa, jonka rahoitusmallia uudistettiin melko lailla samaan suuntaan kuin mitä Suomessa nyt suunnitellaan. Tiukka valtionohjaus terveydenhuollon kulujen osalta edesauttaa sekin toimenpidejonojen muodostumista, varsinkin kun terveydenhuollon valvontaa siirretään finansseista vastaavan valtiovarainministeriön alaisuuteen.

Terveydenhuollon rahoituksen tulisikin perustua kapitaatiomallin ja suoritteiden tuottamisen järkevän yhdistelmän tukemiseen, joka tuottaisi arvoa sekä potilaalle että koko yhteiskunnalle (ns. arvoperusteinen terveydenhuolto). Mikä tällainen yhdistelmä tuottaisi Suomessa eniten terveyttä, ei kuitenkaan ole kenenkään tiedossa. Terveydenhuollon rahoituksen uudistamisen vaikutusarvioinnit perustuvat enemmän arvaukseen kuin tietoon. Siksi sote-uudistus voikin yhtä lailla huonontaa väestön terveyttä kuin parantaa sitä.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu