*

LasseLehtonen Syteen tai soteen

Maksetaanko terveydenhuoltojärjestelmälle jatkossa tekemättömyydestä

Muutama vuosi sitten Jyrki Kataisen hallituksen tehdessä omaa sote-uudistustaan tapasin asiantuntijakokouksessa Brysselissä joukon Euroopan johtavia terveystaloustietelijöitä. Lounaspöydässä kysyin heiltä, miten Suomen terveydenhuollon monikanavaista rahoitusta tulisi uudistaa. Hetken hiljaisuuden jälkeen brittiläinen professori totesi: ”Mitä hyvänsä teettekin, joudutte sitä korjaamaan muutaman vuoden kuluttua. Mikään terveydenhuoltoa ohjaamaan tarkoitettu rahoitusuudistus ei ole koskaan onnistunut.” Tämä toteamus herätti alan asiantuntijoissa yleistä hilpeyttä, mutta kukaan ei muistanut esimerkkiä täysin onnistuneesta rahoitusuudistuksesta.

Monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen oli osa sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita. Tällä hetkellä terveydenhuollon tuotantoa rahoitetaan niin kuntaverolla, valtionosuuksilla, Kela-korvauksilla, työnantajien toimesta kuin potilaiden itse maksamilla asiakasmaksuilla. Monikanavainen rahoitus johtaa helposti kunkin maksajan haluun siirtää kustannuksia toisen maksajan vastuulle, mikä aiheuttaa käytännön terveydenhuollossa nyt monenlaisia osaoptimointeja.

Sipilän hallituksen sote-uudistuksen yhtenä osana on terveydenhuollon rahoituksen uudistaminen. Terveydenhuoltoa järjestävillä maakunnilla ei ole verotusoikeutta, vaan terveydenhuolto rahoitetaan jatkossa valtion toimesta. Valtio kerää näitä kulujaan varten veroja tai ottaa lainaa, jos verotulot eivät riitä. Sote-uudistuksen myötä yksityisen terveydenhuollon palvelujen käytöstä maksettu sairausvakuutuskorvaus poistuu. Sairaskuljetusten ja lääkehoitojen korvaaminen jää kuitenkin edelleen Kelan hoidettavaksi. Myös työterveyshuollon korvauskäytännöt säilyvät ennallaan. Kunnat rahoittavat edelleen hyvinvointipalveluja ja ennaltaehkäisyä, vaikkeivat ne enää tuota terveydenhuollon palveluja kouluterveydenhuoltoa lukuun ottamatta.  Tosiasiassa sote-uudistuksen myötä monikanavaisen rahoituksen rinnalle tulee monituottajamalli, mikä tekee terveydenhuoltojärjestelmän ohjaamisen entistä vaikeammaksi.

Terveydenhuollon rahoituksen perustana on sote-uudistuksen jälkeen ns. kapitaatiorahoitus. Tämä tarkoittaa sitä, että terveyspalvelut järjestävälle maakunnalle maksetaan valtion varoista korvausta alueella hoidettavan väestömäärän mukaisesti. Kapitaatiokorvauksen suuruuteen vaikuttaa jonkun verran väestön sairastavuus, erityisesti vanhusten osuus väestöstä. Kapitaatiokorvauksen ongelmana kuitenkin on, että järjestäjälle on rahoituksen riittävyyden varmistamiseksi kannattavaa pyrkiä estämään erilaisten terveydenhuollon suoritekulujen toteutuminen. Tällaisia suoritekuluja ovat esimerkiksi potilaille tehtävät kirurgiset toimenpiteet. Tilanne on hyvin samankaltainen kuin esimerkiksi siivouspalvelun hankinnassa yritykseen. Jos siivous hankitaan kiinteää kuukausikorvausta vastaan, pyrkii siivousta tekevä yritys mahdollisuuksiensa mukaan tuottamaan palvelunsa mahdollisimman vähillä suoritteilla. Käytännössä tämä näkyy sitten siinä, että monet hieman piilossa olevat paikat jäävät kokonaan siivoamatta. Terveydenhuollossakin on monia asioita, joissa suoritteen tekemistä voidaan siirtää eteenpäin. Potilaan tarvitsemia leikkaushoitoja voidaan myöhentää, jos rahat eivät yhtenä vuonna riitä niiden tekemiseen. Kustannukset siirtyvät tällöin työkyvyttömyydestä kulut maksavan tahon vastuulle, joka ei sote-uudistuksen jälkeenkään ole sama taho kuin terveyspalvelut järjestävä maakunta.

Kapitaatiomallin idealistisena perustana on ajatus siitä, että terveyspalveluja järjestävät ja tuottavat tahot automaattisesti pyrkisivät tuottamaan mahdollisimman paljon terveyttä. Reaalimaailmassa palvelut järjestävä taho pyrkii kuitenkin minimoimaan kulunsa ja palveluja tuottava taho maksimoimaan tulonsa. Tuotettu terveys sen sijaan näkyy vasta vuosien ja vuosikymmenten päästä. Tämä johtaa siihen, että sairaanhoidon kustannuksia budjettien tiukentuessa siirretään eteenpäin ja potilaat joutuvat jonottamaan terveyttä tuottaviin toimenpiteisiin. Näin on käynyt mm. Englannissa, jonka rahoitusmallia uudistettiin melko lailla samaan suuntaan kuin mitä Suomessa nyt suunnitellaan. Tiukka valtionohjaus terveydenhuollon kulujen osalta edesauttaa sekin toimenpidejonojen muodostumista, varsinkin kun terveydenhuollon valvontaa siirretään finansseista vastaavan valtiovarainministeriön alaisuuteen.

Terveydenhuollon rahoituksen tulisikin perustua kapitaatiomallin ja suoritteiden tuottamisen järkevän yhdistelmän tukemiseen, joka tuottaisi arvoa sekä potilaalle että koko yhteiskunnalle (ns. arvoperusteinen terveydenhuolto). Mikä tällainen yhdistelmä tuottaisi Suomessa eniten terveyttä, ei kuitenkaan ole kenenkään tiedossa. Terveydenhuollon rahoituksen uudistamisen vaikutusarvioinnit perustuvat enemmän arvaukseen kuin tietoon. Siksi sote-uudistus voikin yhtä lailla huonontaa väestön terveyttä kuin parantaa sitä.

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

8Suosittele

8 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (14 kommenttia)

Käyttäjän zzz333 kuva
kaija kelhu

Varsin huolestuttavaa tietoa, joka vain talonpoikaisjärjellä ajateltuna todennäköisesti tulee myöskin juuri näin toteutumaan. Sipilän hallituksen kiire myös ihmetyttää, kun kaikki olemassaoleva tieto juuri huonosta valmistelusta on monen asiantuntijan päälimmäinen huoli. Tuleeko koko sotesta sutta vai sekundaa?

Käyttäjän auvorouvinen kuva
Auvo Rouvinen

tasan varmasti tulee sutta koska kellään ei ole kokemusta noin suuresta kilpailutuksesta. kilpailutus on 10 v sopimuksista. eli munausta ei voida purkaa seuraavan 10 v aikana.

Rääkkylä on ostanut koko sotensa ulkoa. Juttelin Tapio Hämäläisen kanssa. Johtava lääkäri ja VAS poliitikko joka aika pitkälle vastasi tuosta. Totesi että tärkeintä on saada myytyä kokonaispaketti johon sisältyy ennaltaehkäisy ja hoito. Tällöin tuottajalle on mielekästä hoitaa vaivat ennen kuin ne ilmaantuvat.

Osaoptimointiin johtavat ratkaisut, vaikka ne olisi kunnan omistamia, ovat tehottomia, Kiteellä on siitä kokemusta. Miellä oli täysin toimimaton Helli liikelaitos. Sen seurauksena Rääkkylä osti ennen koko hoidon ulkoa kuin suostui jatkamaan.

Käyttäjän hannumononen kuva
Hannu Mononen

"... sairaanhoidon kustannuksia budjettien tiukentuessa siirretään eteenpäin ja potilaat joutuvat jonottamaan terveyttä tuottaviin toimenpiteisiin. Näin on käynyt mm. Englannissa, jonka rahoitusmallia uudistettiin melko lailla samaan suuntaan kuin mitä Suomessa nyt suunnitellaan."

Britanniassa terveyspalvelut tuottaa verovaroin rahoitettu National Health Service (NHS). Miten sen rahoitusmallia uudistettiin?

"Mikä tällainen yhdistelmä tuottaisi Suomessa eniten terveyttä, ei kuitenkaan ole kenenkään tiedossa. Terveydenhuollon rahoituksen uudistamisen vaikutusarvioinnit perustuvat enemmän arvaukseen kuin tietoon. Siksi sote-uudistus voikin yhtä lailla huonontaa väestön terveyttä kuin parantaa sitä."

Kaikki tämä massiivinen ja veronmaksajille kallis hallintopuuhastelu, ilman että kukaan edes tietää, minne tuuliajolla edelleen oleva Suomen terveydenhuolto lopulta ajautuu? Käsittämätöntä!

Vallitseeko tutkijoiden kesken yhteistä näkemystä siitä, missä maailman maassa on parhaiten toimiva terveydenhuolto (sote-tavoitteiden suhteen: kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset palvelut ja palvelujen saatavuus sekä hillitä kustannuksien kasvua)? Olisiko siitä tai 10 parhaasta meille jotakin opiksi otettavaa?

Käyttäjän jormanordlin kuva
Jorma Nordlin

Riskienhallinnan näkökulmasta tämä pitäisi toteuttaa asteittain kokeillen ja säätäen. Itseasiassa ketterä kehittämien on trendi, joka on leviämässä ICT-sektorin ulkopuolelle muille toimialoille.

On aivan järjetön ajatus, että nyt pitää hoitaa asiat kiireesti, koska edelliset hallitukset ovat asioiden kanssa viivytelleet. Sekö on hyvä syy ottaa valtavia riskejä?

Epäilen että tästä syntyy valtava kaaos, joka putoaa pommina seuraavan hallituksen syliin, joka voi pahimmassa tapauksessa kriisin keskellä joutua palauttamaan vanhan terveydenhuoltojärjestelmän miljardien lisäkustannuksilla, jotta edes päästäisiin nousemaan takaisin sille tasolle, jossa nykyinen terveydenhuolto on.

Mikä järki siinä on, että ensin luodaan hallinto ja sovitetaan toiminta siihen? Se on kuin kiivettäisiin latvasta puuhun.

Millä hankintaosaamisella maakuntahallinnot etsivät sopivat palveluiden tuottajat? Mahdolliset säästöt saattavat huveta juuri hankintaongelmiin ja siihen liittyvän organisaation pyörittämiseen.

Yksistään jo uuteen hallintomalliin sopivien tietojärjestelmien hankinta maakunnille on iso riski. Sellaisen tekemiseen menee aikaa ja rahaa. Mikä taho osaa sellaisen hankinnan kilpailuttaa? Sellaisen luominen syö paljon terveydenhuollon henkilöstön resursseja.

Samaan aikaan organisaatiouudistus, palveluiden hankinnan uudistus ja tietojärjestelmäuudistukset ja kaikki kovalla kiireellä. Tässä voi käydä kuten Sipilän hallituksen resurssoinnissa. Ministereitä jäi sairaslomille ja opeteltiin kantapään kautta että yhden ihmisen kapasiteetti on yleensä noin 100%.

Ainakin kolmen suuren riskin hanketta tulee terveydenhuollossa samaan aikaan päällekkäin. Riskiä kasvattaa kiire. Kiireessä ei ole saatavissa parhainta asiantuntemusta, joudutaan tyytymään siihen mitä on saatavavissa, mikä kasvattaa riskiä.

Käsittämättömimmät lausunnot tästä antoi Sosiaali- ja Terveysministeri Rehula, joka totesi, että "ollos huoleton". Käytännössä hänen vastauksensa, mitä hän on antanut olivat ympäripyöreää pyörittelyä, koska kaikki on aivan levällään, eikä ole tietoa miten asiat edes käytännössä hoidettaisiin.

Käyttäjän jormanordlin kuva
Jorma Nordlin

Ehdotan rinnalle varajärjestelmän, jos tämä valtavan riskin uudistus räjähtää syliin. Kansalaisille pitäisi jakaa palvelusetelit, joilla he voivat siirtyä suoraan yksityisille ja myös ulkomaille hoitoon, koska Suomen terveydenhuollon markkinat ovat pienet.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen

Terveyserot palautuvat neljään tekijään: tupakka, viina, ylipaino ja liikkumattomuus. Suurin selittävä tekijä on työttömyys (ei tulot kuten joku joskus esittää).

Ehkä tuo ihmisten paneminen tekemään jotain fiksua olisikin paras tapa hillitä soten kustannuksia.

Käyttäjän HannuValtonen kuva
Hannu Valtonen

#3 "Terveyserot palautuvat neljään tekijään: tupakka, viina, ylipaino ja liikkumattomuus. Suurin selittävä tekijä on työttömyys"
Huumeet taitaisivat kuulua joukkoon.

Terveydenhoito on liika laaja yksittäinen käsite hallittavaksi. Terveydenhoito pitää jakaa kahteen palaan:" Terveydentuotto, eli kansalaiskunnon hoiva ja toisena varsinainen sairaudenhoito, eli parantaminen. Sosiaalitoimi on ensi vaiheessa jättää tulevaan sessioon, koska sen pitää sitoutua molempiin edellämainittuihin asiakkuusperiaatteella.

Kansalaiskunnon hoiva alkaa siinä tohinassa, jonka seurauksena alkaa äidin kohdussa kehittyä uusi ihminen. Yhteiskunta on vahvasti lapsen suojan vaalija. Siitä pitää seurata tulevien vanhempien sitominen lapsen-etu järjestelmään. Järjestelmään kuuluminen ei ole vapaaehtoista, vaan porkkanan ja erittäin ankaran kepityksen tukemana pakollinen yhteiskunnan lahja lapselle.
Aika 9 kk ennen lapsen syntymää on kaikkein vaikuttavin aika ihmisen kehityksessä. Jos se kehittymisaika menetetään alussa mainittujen haittojen takia, on lapsen hyvän tulevaisuuden näkymä heikentynyt merkittävästi.
Kansalainen kuuluu kansalaiskuntojärjestelmään koko maallisen vaelluksensa ajan. Korkea kansalaiskunto tulee merkittävästi vähentämään potilasvirtaa sairaudenhoitopalveluun.

Sairaudenhoitojärjestelmään ei tarvita maakuntatasoista hallintojärjestelmää. Mitään hallituksen kaavailemaa sairaudenhoitoyksikön valinnanvapautta ei tule ottaa käyttöön hallituksen kaavailemassa muodossa. Sote on jo tehnyt hyvää työtä paineistaessaan kuntia hyvän palvelulogistiikan kehittämiseen. Ne toimivat jo nykyisellään todella hyvin. Jos sote toteutuu, kuten hallitus kaavailee, tapetaan toimivat yksiköt.
Tärkein tehtävä, potilastietokanta, on jäänyt lähes tyystin muun kehittämisen ulkopuolelle. Pitää kehittää tietokantta, joka tulee toimimaan kokonaisvaltaisena tiedostona ihmisen elinajan terveys-sairaus koosteena koko Suomiyhteisössä. Tietokannan liittymän pitää olla niin yksinkertainen ja selkeä, että tietokannan käyttäjät kokevat sen toimivan edistyksellisesti.

Saman tietokannan osiona on palvelujärjestelmä, joka jakaa potilaita eri yksiköihin mukaanlukien yliopistolliset sairaalat ja muut laajemman toiminnan keskussairaalat.

Edelliseen kuuluu myös etäpotilaiden yhteysjärjestelmä tietolaitteella konsultoivaan hoitopalveluun.
.

Käyttäjän petteripietikainen kuva
Petteri Pietikäinen

"Reaalimaailmassa palvelut järjestävä taho pyrkii kuitenkin minimoimaan kulunsa ja palveluja tuottava taho maksimoimaan tulonsa."

Mitäpä, jos "palveluja järjestävä" ja "palveluja tuottava" taho olisivatkin yksi ja sama?

Valtio voisi ulkoistaa tälle taholle, mutta rahoitus ei seuraa ilman tiettyä tasoa palvelun järjestelyjen sekä tuotannon suoritteiden suhteen.

Ei siis makseta terveydenhuoltojärjestelmälle tekemättömyydestä.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen

Periaatteessa tässä on nähdäkseni kaksi isoa ongelmakohtaa: sen joka maksaa hoidot tulee maksaa myös hoitamattomuuden kustannukset kuten sairauspäivärahat. Eli sosiaaliturvan etuuksien maksaminen pitäisi myös saada maakunnille tai kunnille. Toiseksi pitäisi tehdä raja siihen väliin kun hoidosta päätetään ja kun se hoito toteutetaan. Ensimmäisessä kohdassa käytännössä päätetään rahasta, toisessa taas syntyvät tehokkuuserot. Yksityinen sopii tuottamaan mutta ei ehkä kovin hyvin päättämään verovarojen käytöstä.

Käyttäjän petteripietikainen kuva
Petteri Pietikäinen

"Yksityinen sopii tuottamaan mutta ei ehkä kovin hyvin päättämään verovarojen käytöstä."

Samaa mieltä. Terveydenhuollon toimintaa valvovan viranomaisen pitäisikin olla varsin lähellä toiminnan tuottajaa.

Käyttäjän Keijo Lindgren kuva
Keijo Lindgren

Sehän on selvää jos sairaanhoitoa yhteiskunnan taholta parannetaan lisäämällä saatavuutta, tottakai se maksaa enemmän.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen

Avainkohta on tuottavuuden kasvu. Tuotetaan enemmän vähemmällä. Tässä on paljon mahdollisuuksia.

Pohjolan sairaala on tästä erinomainen esimerkki.

Käyttäjän MauriLindgren kuva
Mauri Lindgren

Pohjolan sairaalan potilaat ovat perusterveitä.Yksi täsmätoimenpide riittää ja työelämä kutsuu taas ensi viikolla.Terveydenhuollon todelliset kustannukset ovat aivan muualla.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen Vastaus kommenttiin #9

Kyllä, mutta kun ne täsmätoimenpiteet tehdään tehokkaasti, resursseja jää enemmän niihin ongelmallisiin tapauksiin. Jotka ehkä kannattaa aina jättää julkiselle.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset